如何治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？

    双颌前移术是口腔颌面外科较常用的一种正颌外科技术，主要应用于上下颌骨后缩畸形，由斯坦福睡眠中心应用于治疗一期手术失败的重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleep  apnea hypopnea syndrome, OSAHS）患者，获得了近98％的成功率。我院自2005年1月至2009年4月共10例患者接受双颌前移术，其中6例患者随访6月以上，按OSAHS厦门会议标准，显效5例，有效1例，有效率100％，现报道如下。
　　资料与方法
　　1.1临床资料
　　2005年1月至2009年4月共10例OSAHS患者接受双颌前移术，其中1例患者外院UPPP失败后行双颌前移术，2例一期行双颌前移术，二期行HUPPP,3例患者同期行双颌前移术和HUPPP,4例患者单纯行双颌前移术。7例患者行预防性气管切开术。所有患者均符合下列手术纳入标准：①睡眠时打鼾伴有憋气、日间嗜睡、记忆力减退等症状，多道睡眠监测示阻塞型睡眠呼吸暂停为主，呼吸暂停低通气指数>20次/h；②专科检查见扁桃体大小分度为1～2度，舌体高度分度为3～4度，间接喉镜下会厌形态正常；③颌骨发育不良（SNB<75°,PAS＜11 mm）④拒绝或不耐受CPAP（经医生建议，患者不接受或接受CPAP治疗后每周使用少于5 d或每天使用时间少于4 h）；⑤健康状态良好可耐受手术；⑥手术愿望强烈。
　　1.2术前准备：包括口腔检查、清洁牙齿、X线头影测量分析、正颌外科术前面型预测分析、模型外科及咬合导板制作等。一般根据术前面型预测分析情况制作前移约5mm, 7mm及10mm 的中间咬合定位板。术前一天或麻醉后行上下颌牙弓夹板结扎。所有患者术前CPAP治疗5-7天，
　　1.3 手术方法：消毒颌面部及口腔，射频辅助下切除双侧扁桃体，按LefortⅠ型截骨线进行截骨，凿断两侧上颌窦内侧壁，外侧壁，翼上颌连接，最后凿断鼻中隔，折降上颌骨。然后将上颌骨前移，就位中间合板，颌间结扎，两侧分别用2块L形钛板固定。双侧下颌骨升支矢状劈开，前移下颌骨至恢复患者术前咬合关系或就位终末导板，颌间结扎，两侧分别用一6孔钛板固定。于颏正中作“凸”字形截骨，将截骨块前移8-10mm后用Z形钛板固定，伤口冲洗止血后缝合，术区加压包扎。
　　术后ICU监护1-3天，常规给予抗生素预防感染5-7天，口腔冲洗，每天2次，颌间牵引1月。术后6个月复查PSG。
　　1.4疗效评定标准：所有患者随访6个月以上，按2008年厦门会议疗效评定依据判断治疗效果[2]。治愈：AHI<5次/h；显效：AHI<20次/h和降低≥50％；有效：AHI降低≥50％；无效：AHI降低<50％。
　　结果
　　所有患者均顺利完成手术，3例患者同时行悬雍垂腭咽成形术，7例患者行预防性气管切开。手术时间3.5～5小时，术中出血平均约400ml，围手术期无一例发生呼吸困难、大出血、下颌骨意外骨折等严重并发症。6例患者术后6个月复查PSG，按厦门会议疗效评定依据，显效5例，有效1例，显效率83％，有效率100％。术后鼾声响度及ESS较术前明显改善，分别由术前的平均8.4分和16.7分下降至2.0分和5.2分。AHI由术前平均57.17次/h下降至14.87次/h，平均LSaO2及血氧饱和度小于90％的时间占总睡眠时间百分比(percentageof time with oxyhemoglobin saturation below 90％，CT90)分别由术前70.5％和22.23％，改善至84.17％和3.31％。睡眠结构也获得较明显改善，表现为深睡眠时间增加，由6.7％上升至15.2％。
　　讨论
　　正颌外科手术应用于治疗阻塞性呼吸暂停低通气综合征前移术由Kuo[3]于1979年首先报道，其原理是通过前移上下颌骨后使软腭、硬腭、颏舌肌及舌根前移，扩大鼻咽、腭咽、舌咽及口腔容积，增加颏舌肌肌张力等，最终达到增加上气道口径，解除阻塞的治疗目的。该手术具有一定的难度，治疗过程复杂。如术前存在咬合关系紊乱，需口腔正畸科行术前、术后正畸及咬合关系的维持。为保证术中颌骨前移术的准确性及手术效果，术前需进行颜面结构的测量分析、模拟手术及效果预测。根据模拟手术，通过石膏模型外科，制作咬合导板定位术中颌骨前移距离。因此开展该项技术必须具备口腔颌面外科理论知识和良好的口腔颌面外科训练以及与口腔正畸科的密切合作。
　　正颌外科在口腔颌面外科主要应用于颌面畸形，其主要目的是矫正先天性或获得性颌面畸形，恢复或重建患者的正常容貌，在改善容貌的基础上同时获得咬合关系及气道的改善，应该说该类患者的主要目的是以改善容貌为第一目的。对于部分伴有颌骨发育不良的OSAHS患者，其行正颌外科则以扩大气道为首要目的，在尽可能扩大气道的基础上兼顾改善容貌。因此对于该类患者进行术前设计时在患者可接受的容貌改变情况下尽可能前移颌骨，并不需要完全按照正常容貌的要求设计前移距离。其实这类患者也是双颌前移术的最佳适应证，几乎所有患者对于术后容貌的改变都非常满意。另外，对于无明显颌骨发育不良的OSAHS，如术前检查存在舌咽部阻塞，患者手术愿望强烈，经济条件许可，不在乎容貌的轻微改变，也可以考虑行双颌前移术。
　　双颌前移术是目前唯一可以与CPAP治疗效果媲美的手术。Riley等[1]报道了306例OSAHS患者，其中91例Ⅰ期手术失败的患者进行了Ⅱ期手术(MMA)，89例获得了成功，成功率98％。本组随访6月以上的6例患者，也取得了任人满意的效果。按AHI小于20和减少50％以上为显效，5例患者获得显效，患者显效率83％。
　　资料表明，双颌前移术是目前外科治疗OSAHS最为有效的一种治疗手段。对于强烈希望通过手术达到治愈伴有颌骨发育不良的OSAHS患者，双颌前移术不失为最佳选择。