腰椎间盘突出症的经皮髓核切除术和抽吸术

　　经皮穿刺腰椎间盘旋切抽吸术（Pericutanous lumber discectomy，PLD）治疗腰椎间盘突出症有切口小、对脊柱结构和稳定性破坏少、并发症少、恢复快的优点，自Hijikata 1975年报道后在世界逐步兴起和快速发展  。国内从90年代初期起有较多的文献报道PLD术的经验，它是通过在突出的椎间盘上开窗和切吸部分髓核以降低盘内压间接缓解突出髓核对神经根的机械压迫。我科于1999年3月～2004年10月采用PLD技术治疗腰椎间盘突出症22例。笔者对术后获随访的20例作回顾性研究，并对PLD的疗效、影响疗效的因素等进行探讨。
　　资料与方法
　　1、一般资料
　　20例中男13例，女7例，年龄35～74岁，病程1月～3年。全部病例术前均摄腰椎正侧位片，骨盆平片，腰椎间盘CT扫描，部分行腰椎MRI检查，并结合病史，临床症状及体征确诊为腰椎间盘突出症，经保守治疗效果不佳，总共20例患者22个病变椎间盘做PLD，其中，腰4、5椎间盘15个，腰5骶1椎间盘5个。同时有两个椎间盘突出（L4.5+L5S1）2例。
　　2、方法
　　透视定位用荷兰PHILIPS BV-25C型臂X光机，穿刺切除椎间盘器械为山东济南龙冠公司生产的自动式经皮穿刺腰椎间盘切吸治疗仪，吸引器为上海产负压吸引器。常规消毒铺巾后，取俯卧位或患侧在上侧卧位，患侧进针法。距后中线8～10cm内选择正确的穿刺点及进针角度，到位后逐级扩张，切开皮肤长1.5cm，置工作套管并固定，沿工作套管置入环锯切割纤维环后，再用直髓核钳和转向髓核钳反复钳取或夹碎髓核，最后用自控髓核切吸仪切割抽吸。用0.9％N.S 2500ml-3000ml，最后500ml抽吸液内加入庆大霉素16万单位进行抽吸 。经常调整切割仪前端侧孔的位置、深度、方向，尽可能切吸足够量的髓核。当无髓核组织吸出时，负压下取出切吸仪及工作套管，用长穿刺针向患椎神经根周围注射曲安奈德0.3ml，拔针，切口缝合1针，无菌敷料覆盖伤口，术毕。取出髓核组织常规送检病理。
　　对于腰5骶1椎间盘突出的患者术前跟据两髂翼最高点连线与腰5骶1椎间隙之垂直距离，腰5横突肥大程度及腰骶角的大小确定进针法，如果垂直距离>4cm，腰骶角70，能恢复原工作。显著进步（良）：症状大部分消失，仅有轻度或偶有腰（腿）痛，但不影响工作和娱乐，直腿抬高试验>60，可恢复工作。好转（可）：症状部分消失，直腿抬高试验较治疗前改善，由于持续或间歇的腰背部和（或）下肢症状，不能从事某些工作，娱乐活动受限，但可从事较轻的工作。无效（差）：症状无明显减轻，不能工作或因为症状持续存在而需手术治疗。结果优12例，良5例，可2例，差1例，优良率85％。
　　讨论
　　常规外科手术治疗椎间盘突出症，创伤较大，尽管手术方法已在不断的改进，但是手术并发症仍相对较高，以腰椎手术为例，Spangfolt复习了2504例腰椎间盘突出症，行常规手术的病人发现坐骨神经痛与下腰痛均解除者仅占总数的60.2％，解除腰背痛者占31.5％。根据有关资料统计，所有接受腰椎间盘切除常规手术的病人只有60％得到完全治愈，而40％仍有放射性痛等问题，15％病人患腰椎手术失败综合症（Failed  Bacrk Surgery Syndrome），因此不少学者致力于探索一种有效而安全的治疗椎间盘突出症的方法。1975年，Hijikata在椎间盘造影的基础上，对技术加以改进，率先实施了经皮椎间盘切除术并获成功。此后，不少学者相继报道了此技术的应用方法及其疗效。1985年0nik首次报道了在经皮椎间盘切除术中使用自动切除器，提高了工作效率，降低了并发症的发生率。1985年美国矫形外科学会正式将这一方法列为安全有效的治疗非复杂性腰椎间盘突出症的手段，有些作者进一步附加椎间盘镜进行手术。
　　一、经皮穿刺椎间盘髓核切吸术的机制
　　经皮穿刺椎间盘髓核切吸术是一种局限性椎间盘切除的治疗，PLD的治疗价值是肯定的，优良率为70％～90.6％ 。一般认为主要是通过在椎间盘纤维环的小开窗并部分切除髓核，使椎间盘内的压力降低，使突出间盘回缩，从而缓解了神经根及椎间盘周围痛觉感受器的剌激，从而达到了消除症状的目的。
　　1、 显著降低椎间盘内压：因椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，当在纤维环钻孔并切除髓核后，椎间盘内压可显著下降 ，从24千帕下降至2.624千帕，但是椎间盘退行严重改变导致椎间隙明显变狭窄，椎间盘的弹性模量显著减退，在此种情况下，经皮穿刺椎间盘髓核切吸术疗效不佳。
　　2、减少突出部分的椎间盘组织：在经皮穿刺椎间盘髓核切吸术时，不仅可以切除椎间盘中央部髓核，从而达到间接减压之目的，而且也可以切除部分突出部位的髓核。
　　3、改变髓核突出方向：经皮穿刺椎间盘髓核切吸术不仅经外侧入路切除部髓核，而且在椎间盘的纤维环后外侧钻孔、开窗，使局部纤维环对髓核的包容消失，此窗的存在人为改变了髓核突出的方向，对椎间盘长期地持续减压起到了重要作用。
　　二、适应症
　　经皮腰椎间盘切除的病人选择必须结合临床症状、临床体征及影像学检查的综合分析。同时应具备下列两项或两项以上者 。
　　1、 坐骨神经痛，此病人确有腰腿痛，且腿痛比腰痛更剧烈。
　　2、 下肢感觉与运动障碍。
　　3、 脊神经受压体征阳性，如直腿抬高试验阳性。
　　4、 经CT和MRI等影像学检查，其影像学表现与临床症状相符，并且证实为单纯性椎间盘突出。
　　5、 经保守治疗6周效果不佳，或病史虽短，但痛苦大，患者坚决要求手术者。
　　三、影响疗效的因素
　　1、疗效和术中操作的关系
　　（1）PLD术穿刺应从患侧进针，穿刺点距后正中线之距尽量远一点，一般8～10cm，约呈45°角进针，进针角度宁小勿大，尽量保持外套管与矢状面垂直。
　　（2）切吸时避免外套管头脱出纤维环，防止损伤纤维环表面及周围的小血管引起术中出血，术后血肿再次压迫附近神经根。
　　（3）所有手术器械均应行高温高压消毒，术中严格无菌操作，可用抗生素加入冲洗的生理盐水中，防止术中感染。
　　（4）对腰5骶1椎间盘突出的病人行一侧髂骨钻孔术时，要求钝性分离肌肉和软组织，钻孔时要保证孔的方向与穿刺通道一致。本组腰5骶1椎间盘共5个，其中行一侧髂骨钻孔术者仅1例。
　　2、疗效和术后使用局封的关系
　　有人认为腰椎间盘突出引起临床症状和体征的主要原因是椎间盘外层纤维环出现裂隙产生化学物质，刺激周围的神经根产生炎症反应或产生过敏反应或免疫反应，同时突出部分加压于神经根引起神经根受压缺血，临床症状多次复发可使神经根周围炎症反应明显，出现纤维环与周围神经根之间粘连，此时CT、MRI示突出椎间盘边缘模糊，这类病人行PLD仅将髓核取出，可使突出部分对神经根的压力立刻解除，疼痛消失，但是粘连仍然存在，术后1月左右可出现下肢麻木或牵掣性疼痛，影响PLD疗效。笔者认为对此类病人，PLD术后在纤维环与周围神经根之间注入曲安奈德与盐酸利多卡因混合液3ml，促使炎症反应或过敏反应减轻，使纤维环与周围神经根之间粘连得到松解，消除临床症状。
　　3、疗效和术后处理的关系
　　由于本组病例行PLD术时最大外套管直径为4.4mm，切割合并负压吸引的髓核量约为3～5g，可使椎间盘内压力很快降低。同时椎间盘缓冲能力减弱，此时椎间盘纤维环受压，可能会引起纤维环周围小血管损伤，且局部刺激可增加水肿程度，影响临床疗效。当然PLD术创伤小，出血少，症状体征即时改善，仍要求患者术后平卧硬板床24小时，制动3～5天，1周后下地行走，1月内避免负重及弯腰劳动。同时术后辅以适当的理疗，加强床上患肢功能锻炼，减少手术渗出，加快组织修复，达到临床治愈。