心肾不交理论在睡眠障碍治疗中的应用

　　现代医学对睡眠障碍仍然缺乏足够的认识，很多解释也都停留在假说阶段，对失眠的定义仍然停留在主观元素方面，有学者将失眠症定义为：“临床上通常指较长时间内尽管有充分的睡眠条件和环境，却存在对睡眠时间和质量不满足，并影响到白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、连续睡眠维持障碍、早醒、醒后难以入睡等。”并对失眠症进行了细致的分类，共包括 10 个亚型 ：适应性失眠、心因性失眠、异相失眠、特发性失眠、睡眠卫生不良、精神障碍导致的失眠、药物或物质导致的失眠、医源性失眠、未分类失眠和生理性失眠。然而过多的分型也从一个侧面反映了失眠问题本身的复杂性，显然从解剖意义上的病理分析角度很难对失眠有一个清楚的描述，治疗上更缺乏有效而持久的疗效。
　　睡眠障碍在中医的历代文献中，归属“不寐、梦魇、游魂”等，但主要以“不寐”为主。对于睡眠的发生过程，中医认为是“阳入于阴”、“阳潜藏”的表现，当阴阳平衡机制失灵，则会产生不寐。上述理论在“心肾不交”中得到了广泛而深入的探讨和实践。
　　一、心肾不交是导致不寐的主原因之一
　　在人体的脏腑中，心与肾是一对典型的“阴阳”，而中医的心又是主管思维意识的，这样不寐等问题的脏腑定位就多在于心与肾。肾为水脏，而心为火脏，肾属阴而心属阳；在易经八卦中，水为坎，火为离，上离下坎就形成既济卦，该卦的意思是水火相济，“刚柔正而位当也”，水升而火降，就是心肾相交的自洽圆融状态，睡眠的质量比较高，阳的本质是兴奋的，向上的，如何能降？阴的本质是抑制的，向下的，而又如何能升？按照八卦的“爻”，坎卦的卦象是一阳陷二阴，故水中有真阳，而离卦的卦象是一阴陷二阳，故火中有真阴，这样就解决了水火的升降问题。
　　临床上虽然心肾不交的表现多种多样，但最典型的表现是睡眠障碍，即不寐，从历代名医的论述也说明了这一点。《临证指南医案?不寐》曰“不寐之故, 虽非一种，总是阳不交阴所致。”
　　二、交通心肾治疗不寐的理论溯源
　　心肾不交导致不寐的治疗方法，往上可追溯到张仲景《伤寒论》中治疗咽痛、胸满心烦、不得眠等心肾阴虚阳亢证的黄连阿胶汤，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此外，《伤寒论》中治疗肾虚而致心火亢于上的猪茯汤、猪肤汤，治疗心虚而肾水冲于上的苓桂甘枣汤、桂枝加桂汤，《金匮要略》中治疗“虚烦不得眠”的酸枣仁汤，这些方剂以恢复心肾相交为宗旨，对后世医家治疗心肾不交失眠具有重要的启发。
　　除伤寒金匮提到的以外，历代通过交通心肾治疗不寐的方药还包括：1、《韩氏医通》提到的交泰丸，由黄连、肉桂按10:1的比例组成；《景岳全书》内的酸枣仁汤，2、《辨证录》内的上下两济丹；3、《摄生密剖》中的天王补心丹；4、《是斋百一选方》内的朱雀丸；5、《内外伤辨惑论》中的朱砂安神丸；6、《备急千金要方》中的孔圣枕中丹，而交通心肾的常用药物则包括黄连、肉桂、远志、莲子、茯苓（神）、柏子仁、五味子、生地等。
　　除此之外，人们常说胃不和则卧不安，道明了消化系统问题与睡眠的联系，但中间具体是什么作用机制，有各种解释，有不少人认为中间环节正是心肾不交。《证治准绳》曰：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也。道家交媾心肾，以脾为黄婆者，即此意。”《丹溪心法》说：“脾具坤静之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰。”张聿青说：“不知水火不济，非水火不欲济也，有阻遏水火相交之道也，中枢是也。”说明了脾胃升降协调，为心肾交通之枢纽，脾胃导致的失眠和心肾不交导致的失眠貌似不同，而本质却是一致的。
　　三、心肾不交型不寐的分型
　　心肾不交导致不寐还可以做进一步分型。《辨证录?不寐门》指出：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。”可见心肾不交型失眠还应该进一步探究主要是心所主还是肾所主，病理环节应该区分究竟是心病不交与肾还是肾病不交与心，或者是脾胃不能斡旋其间，并分别采取有侧重的应对措施。
　　心肾不交临床上除失眠外，还常伴有其他兼证，如心悸、健忘、头晕耳鸣、腰i膝软、梦遗、咽干口燥、便秘、腹胀、潮热盗汗、舌红、脉细数等，也有助于我们判断心肾不交的具体类型，偏于肾阴不足的，常有劳倦、遗精、白浊、健忘等症状；偏于心火过亢的，常有心神不安、咽干口燥、舌红等症状；偏于脾胃功能失调的，有便秘、腹胀等症状。
　　心与肾同为人体的重要器官，在维持生命活动中扮演了非常重要的角色，这两脏不是孤立的存在，彼此之间有合作，有制约，中医学对心肾相关的理论有诸多阐发，据初步归纳总结，中医学内涉及心肾相关的专业术语就有心肾相交、心肾不交、水火既济、阴虚火旺、水气凌心、坎离相交、交通心肾、君相火旺、心肾阳虚、肾虚血瘀等等，从现代的疾病分类来看，中医的心肾相关疾病至少涉及精神情志疾病、泌尿系统疾病、心脏疾病及生殖系统疾病等。心肾不交是最能反映心肾之间病理关系的一个术语，失眠是其中的一个重要表现，除此以外，像遗精、淋浊、阳痿、梦魇、游魂、怔忡、出汗、尿血、崩漏、水肿、惊悸、心痛、消渴等疾病也多多少少与心肾不交、阴虚火旺等心肾相关的生理、病理有关，现代的研究进一步扩大了心肾相关的疾病谱，诸如老年性痴呆、更年期综合征、骨质疏松症、心衰等也被纳入进来，很多现象也可以从心肾不交的角度得到解释。通过对睡眠障碍的历代医案分析，也有助于我们进一步认识心肾相关的理论，指导其他相通疾病的治疗。