合并有心血管疾病的结直肠癌患者怎么办？

　　结直肠癌患者合并心血管疾病怎么办？
　　心血管疾病和肿瘤是影响人类健康与生活质量的两大慢性疾病。恶性肿瘤中结直肠癌非常常见，在男性恶性肿瘤中排第三位，女性中排第二位。随着经济发展、医疗水平的提高，人口老龄化越来越突出，心血管疾病的发病率逐年升高。结直肠癌的患者也因为更多的检测手段，更好的治疗方法，预期寿命不断延长，因此可能会有更多的结直肠癌患者同时合并心血管疾病。心血管疾病和结直肠癌有一些共同的危险因素，如年龄、肥胖、缺乏运动、高脂饮食等，对于结直肠癌的患者，积极地面对与治疗心血管疾病不仅有助于心血管疾病的控制，同时也有利于改善结直肠癌的预后。那么，对于结直肠癌的患者，应该如何面对心血管疾病呢？
　　（一）饮食方面应该注意什么？
　　饮食健康是心血管疾病预防的基础，长期坚持合理的饮食结构可以使心血管疾病发生的风险降低30％或更多。水果、蔬菜、谷类、坚果、豆类、鱼类、家禽、瘦肉、低脂和无脂奶制品以及植物油等富含人体必需微量元素及纤维素、中等数量的不饱和脂肪酸，可以降低心血管疾病发生的危险。
　　健康饮食应该注意以下几方面：
　　①每天摄入盐<5g，有益于控制血压；
　　②每天摄入水果200 g，蔬菜200 g；水果和蔬菜含丰富的维生素C和纤维素，同时也有助于预防结直肠癌的发生；
　　③通过全粮产品、水果和蔬菜每天摄入纤维30~45g；各种谷类含有维生素、植物雌激素、酚类、不饱和脂肪酸、耐久淀粉、矿物质，可以降低心血管疾病发生的风险；
　　④坚果是单不饱和脂肪酸、纤维素、矿物质及黄酮的很好来源，核桃中多不饱和脂肪酸尤其多，所以，适当增加豆类、核桃、杏仁等坚果的摄入可以降低心血管疾病发生的风险；
　　⑤鱼和鱼油因富含ω-3脂肪酸、鱼油不饱和脂肪酸等可以保护心脏免受缺血困扰、抗炎、降低血浆甘油三酯。建议至少一周食鱼两次且有一次必须是富含油的鱼类；
　　⑥适度饮酒可以提高血清高密度脂蛋白浓度、改善纤溶酶原活性、抑制血小板聚集从而降低心血管疾病发生的风险，适度饮酒还可以增加胰岛素敏感性、促进葡萄糖利用从而起到调节血糖的作用，但过度饮酒增加高血压的发病风险，男性每天酒精饮料应限制在2 杯（20 g 酒精/天），女性为其一半。酒精克数=酒量（ml）×酒的度数。20g酒精相当于度数为8％的啤酒250ml（半瓶），相当于度数为50-60％的白酒25-30ml（1/15～1/12瓶）。少量饮酒与结直肠癌的关系目前还没有定论，但大量饮酒会增加结直肠癌的发病风险。鉴于饮酒增加酒精性脂肪肝、酒精性肝炎等疾病的风险，适度饮酒亦需权衡利弊。
　　（二）养成良好的生活习惯
　　不良的生活习惯与心血管疾病及结直肠癌的发病有着密切的关系。一些生活习惯的改变对于预防疾病发生、发展起到非常重要的作用。
　　①戒烟，烟草的烟雾中含有多种对心脏毒性物质，最主要的可能是尼古丁，一支烟的烟雾就可以引起血压和心率的上升。吸烟与被动吸烟均会增加心血管疾病的危险性。吸烟使冠心病的发病率增加一倍，死亡率增加50％，而且这些危险性随着年龄和吸烟量的增加而增加。在戒烟后的第一年或第二年，冠脉事件的风险减低50％，戒烟后5-15年其风险才会恢复到非吸烟者的水平。吸烟也是结直肠癌发病的危险因素之一，戒烟对于防止心血管疾病、结肠癌进展有很重要的作用。
　　②运动，运动对于心血管疾病和结直肠癌的益处是多方面的。运动本身能导致体重减轻，有助于血压降低，体力活动对葡萄糖代谢和胰岛素的敏感性均有良性作用从而减少糖尿病的发病率，运动还可以改变血脂成分的分布从而改善血脂异常，规律的运动能减少血小板的凝聚能力，减少血栓形成。有规律的体育活动和/ 或有氧运动训练与心血管疾病死亡率降低有关。心血管疾病患者可以根据自己的运动耐量选择合理的运动方式，如步行、慢跑、骑车、太极拳、游泳等。
　　运动方案的原则：
　　运动强度：在制定运动方案前最好进行一次运动测试，对大部分患者来说，运动强度需要达到运动测试时确定的最大心率的65％-85％。如果没有进行运动测试，目标运动心率超过静息心率的20次/分就足够了。对于有症状的，ST段压低或者有心律失常的患者，应将超过静息心率10次/分作为目标心率。
　　运动频率：可由每周3次开始，逐渐增加运动次数。
　　运动持续时间：鼓励每天进行至少达30分钟的有氧运动，最好一次完成。
　　③放松心情，避免过度的压力。社会无助感、工作和家庭生活压力大、抑郁、焦虑等心理学因素使心血管疾病风险增加、预后恶化。在患病过程中，负面情绪是不可避免的，我们可以通过增加与亲人、朋友的联系，与其他病友的交流，运动减轻压力，增加对治疗的信心。也可以求助于心理学干预，如集体心理治疗、个人心理治疗、行为学咨询、放松或紧张处理等课程。
　　（三）控制心血管疾病的危险因素
　　一些慢性疾病之间或间接的增加了心血管疾病的风险，积极控制心血管疾病的危险因素对于预防心脑血管事件有着重要的意义，那么，哪些疾病是需要严格控制，控制的目标有哪些要求呢？
　　①高血压：高血压的诊断标准是收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。高血压是心脏病和脑卒中的重要危险因素，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg都可使心血管疾病的危险性增加一倍。对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg以下，而对于合并糖尿病的病人，血压应降至130/80mmHg以下。
　　②糖尿病：糖尿病可升高心血管和微血管疾病风险，因此所有糖尿病患者均应接受积极治疗。治疗包括饮食、锻炼和药物治疗，预防心血管疾病的糖化血红蛋白（HbA1c）靶目标是低于7％，总胆固醇低于175mg/dl，甘油三酯低于150mg/dl，血压低于130/80mmHg。药物治疗方面，二甲双胍应作为应作为首选。
　　③血脂水平：大多数动脉粥样硬化患者存在血脂异常，而动脉粥样硬化的严重程度随血浆胆固醇水平的升高而加重，特别是血浆低密度脂蛋白（LDL）水平的持续升高和高密度脂蛋白（HDL）水平的降低与动脉粥样硬化的发病率程度正相关。LDL、甘油三酯、胆固醇有致动脉粥样硬化作用，而HDL具有很强的抗动脉粥样硬化作用。早期干预控制血脂水平可以大大降低冠脉事件的危险性。
　　血脂控制目标：根据2011欧洲心脏病学会血脂异常异常管理指南，应将控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为血脂管理的首要靶标，不必将HDL-C作为干预靶点。首先采用SCORE系统将患者的心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，LDL-C具体控制目标值如下：
　　中危者应低于3.0 mmol/L（115 mg/dl）；
　　高危者应低于2.5 mmol/L（100 mg/dl）；
　　极高危者应低于1.8 mmol/L（70 mg/dl），如果无法达标，至少应降低50％。
　　此外，非HDL-C和载脂蛋白B也是应考虑的调脂目标，对于合并2型糖尿病、代谢综合征的患者尤其如此。非HDL-C的目标值为比LDL-C高0.8 mmol/L（30 mg/dl）以上，载脂蛋白B应低于80 mg/dl（极高危）或100 mg/dl（高危）。动脉粥样硬化性血脂异常（高甘油三酯、低HDL-C）患者不论LDL-C水平如何，其心血管风险都较高，对于这类患者，应将非HDL-C和载脂蛋白B列为次要目标。
　　治疗原则：除LDL-C＜100 mg/dl（2.5 mmol/L）的低危患者（SCORE评分＜1％）外，其他血脂异常患者均应积极尝试调整饮食、运动等生活方式干预；低危患者LDL-C＞190 mg/dl（4.9 mmol/L）、中危患者LDL-C＞100 mg/dl（2.5 mmol/L），如生活方式干预失败则开始药物治疗。但是对于ACS患者，无论其基线LDL-C水平如何，均启动他汀治疗；对于稳定性冠心病、T2DM、卒中患者，均可考虑药物治疗，若LDL-C≥70 mg/dl（1.8 mmol/L），则立即启动药物治疗。
　　血脂与肿瘤的关系：大量研究表明，许多肿瘤病人血脂水平明显降低，这可能与恶性肿瘤细胞为了满足不断增殖的需要，其胆固醇的摄取、合成代谢明显增强有关。但许多肿瘤患者在肿瘤发生之前长期血脂偏低，有研究表明，血清胆固醇水平降低增加肿瘤发生的风险。所以，血脂过低或过高都不利于人体健康。
　　④超重与肥胖：超重和肥胖与心血管疾病死亡风险相关，体重指数（BMI）为20~25kg/m2 时，死亡率最低；过度减肥却并非对预防心血管疾病有利。
　　⑤其他有效预防心血管疾病的药物干预：阿司匹林，心血管疾病患者应用阿司匹林可降低25％的继发事件，大多数已知心血管疾病中都应应用阿司匹林，对阿司匹林过敏或不耐受的患者，考虑应用其他有效的抗血小板药物如氯比格雷。β受体阻滞剂（如倍他乐克）适用于心肌梗死后患者，ACE抑制剂适用于低射血分数、其他心血管疾病和糖尿病患者。
　　（四）化疗药物对心脏有害吗？
　　一些常用的化疗药物如蒽环类抗生素、曲妥单抗、5-氟尿嘧啶、环磷酰胺、紫杉醇有不同程度的心脏毒性。那么，在使用上述药物过程中，应该注意什么呢？
　　蒽环类抗生素如阿霉素，中毒可表现为心律失常、心肌功能障碍和心包积液，蒽环类药物所致的心肌病可能在药物应用十多年后才发病。预防：限制阿霉素的累积剂量，使其小于450mg/m2是防止心脏毒性的首要防线；另外，分次给药或小剂量的每周给药的用药方式可以达到有效的抗肿瘤剂量而峰浓度低，也可以减少心脏的损害。
　　曲妥单抗的心脏毒性：曲妥珠单抗通过抑制心肌保护信号通路的传导从而影响心功能，可表现为无症状性左室射血分数降低、心动过速、心悸等，并可发展成充血性心力衰竭。更需注意的是，曲妥珠单抗可以增加心肌细胞中蒽环类的药物毒性，联合应用时心脏功能障碍的发生率为28％，所以应尽量避免与蒽环类药物合用。
　　环磷酰胺：可引起急性心包炎，与峰剂量有关，分次给药其危险性可减小，大剂量使用，平均10天之后就会出现心肌病变。
　　紫杉烷类：窦性心动过缓、短暂的房室传导延缓和室性心动过速。多西紫杉醇（泰索帝）也有致心律失常作用。
　　总的来说，应在医院的严密监测，专业医师的指导下使用化疗药物，使用有心脏毒性的药物时，注意定期评估心脏功能。
　　（五）心脏病患者能手术吗？
　　早期手术治疗对于延长结肠癌患者的生命有重要意义，但许多合并心血管疾病的患者对手术治疗有很大的顾忌。的确，心血管疾病的患者或心血管疾病高危因素的患者手术时心血管并发症的发生率和所导致的死亡率明显增加。但除少数情况为手术禁忌外，大部分病人可以在心血管疾病控制稳定时行手术治疗。在手术之前，所有的患者需要接受心血管系统的评估。需要了解患者的一般状态、活动耐力，需要了解患者的血色素水平、肝肾功能、电解质水平。术前应该常规做心电图，对于有器质性心脏病病史或危险因素的患者应该行心脏超声检查以了解患者的心脏结构、功能以及瓣膜的情况。明确或可疑冠心病的患者术前不一定要行冠状动脉的检查（包括冠脉CTA或冠状动脉血管造影检查。只有那些临床症状不稳定或活动耐力非常小，围手术期高风险的病人才需要做这些检查。
　　术前还可以通过一些无创的方法评估患者的心功能，主要有：
　　运动负荷试验，如平板运动试验、6分钟步行试验。如果患者最近未接受运动试验，那么其功能状态的评估可以由日常活动状况获得。杜克活动状态指数（the Duke Activity Status Index）包含了用于评估患者心室功能储备状态的问题。功能储备状况可以被分为优秀（大于10METs），良好（7到10个METs），中等（4到7个METs）和差（低于4个METs）。非心脏外科大手术期间发生心肌或神经问题几率在运动耐力好的患者中明显低于耐力差的患者。（MET：指能量代谢当量，是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标）。
　　SPECT心肌灌注显像：用于评估心肌血流、心肌代谢和心室功能的生理、病理改变。术前预先判断是否存在心肌缺血。
　　心血管磁共振显像：用于评估心肌、冠脉结构与功能，与超声心动图高效互补。
　　急性冠脉综合症（如不稳定性心绞痛）或失代偿性心力衰竭是手术过程心功能进一步恶化、心肌梗死、甚至死亡的高危因素，这两类患者应暂缓手术，接受进一步的评估和相关的药物处理。心肌梗死后6周内为再发心梗的高危期，也不适合手术治疗。对于行手术治疗的患者，注意加强术后镇痛，避免应激。
　　小结
　　心血管疾病和癌症都是很常见的疾病，而且，许多有心血管疾病的患者也同时患有癌症。两者的危险因素有交集，例如肥胖、吸烟。合理的饮食、健康的生活习惯、积极控制心血管疾病的高危因素对于控制心血管疾病及结肠癌进展都有重要的作用。许多化疗药物有心脏毒性，应在专业医师的指导下谨慎应用。心血管疾病患者并非不能手术，应认真做好术前评估，把握手术时机。