房颤与消融治疗

　　房颤是最为常见的心律失常。在美国，约有200多万房颤患者，每年因房颤住院的患者约40万例。我国房颤的流行病学情况尚不是很清楚，估计全国房颤患者在1000万以上。一项国内近3万人的调查研究标明，中国房颤患病率大约为0.77％，男性房颤患病率（0.9％）高于女性（0.7％），患病率有随年龄显著增加的趋势，80岁以上人群房颤患病率达7.5％。从流行病学的角度来看，房颤主要是发生在有心血管疾病的老年人。因此人口老龄化和心血管疾病如心肌梗死和心力衰竭生存率的提高，都为房颤的流行奠定了基础。在未来50年，房颤被认为将成为最流行的心血管疾病之一。
　　本章节概述部分已经提到正常心脏的结构以及正常心脏跳动电脉冲的产生和传导过程。房颤时不同部分的心房肌“各自为政”，不再接受窦房结产生的电脉冲的主导作用，从而产生了大量的异常的电脉冲，这些电脉冲的整体效果体现为极度快速和极度紊乱。快速紊乱的心房电脉冲经过房室结传递到心室，因此导致心跳也往往很不规律并且很快。由于房室结具有天生的保护作用，虽然心房电脉冲发放极度快速，但只有少部分电脉冲能够通过房室结传递到心室，所以心室跳动虽然很快但不是“极度快速”，否则将有可能是致命的。如果房室结发生了病变，传导功能减低，那么只有极少的电脉冲能够通过它传至心室，心室跳动则会很慢。因此，房颤的患者心跳往往是很快且很不规律的，但也有可能是缓慢的甚至非常缓慢的，这依赖于房室结的功能。
　　某些患者房颤发生后可以不经治疗自行终止，恢复正常有节律的心跳，从而形成一段时间是房颤心律，一段时间是正常心律的情况；此种情形下的房颤称作“阵发性房颤”。某些患者房颤需要经过治疗才能转变为正常节律的心跳，此类房颤称作“持续性”房颤。还有部分患者总是处于房颤状态，即使经过相应治疗后仍然无效，此类房颤称作“永久性房颤”。
　　心房肌“各自为政”，电脉冲极度快速，因此心房不能如正常窦房结发放脉冲控制心跳那样规律收缩。丧失了收缩功能的心房，血液在里面容易发生淤滞出现血栓，血栓脱落随血液流动会堵塞小血管（栓塞）。最常见的栓塞部位是脑部（脑卒中）。由于房颤时心跳多数情况下很快且心房丧失了正常的收缩功能，长期以往患者可能出现心房增大及心力衰竭的表现。房颤前本身已经有心力衰竭者，房颤可能会恶化心力衰竭。房颤的诊断相对容易，经验丰富的医生仅通过心脏听诊有时即可以明确诊断房颤。对于持续性房颤或者永久性房颤，常规心电图可以确定诊断。对于阵发性房颤，如果不是在发作时及时就医或行心电图检查，诊断相对困难；为了增加诊断的可能性，可以行24小时心电图监测（Holter），但如果在做检查的24小时之内没有发作房颤，也无法明确诊断。
　　房颤病人的治疗总体包括三方面内容，包括控制心跳的次数，减少过快心率对心脏功能的影响以及造成患者不适的感觉；抗血栓（抗凝）治疗，减少房颤导致血栓栓塞的风险；转复，使房颤转变为正常的窦性心律。在房颤的射频消融治疗广泛开展之前，有研究表明，转复房颤使用药物维持窦性心律和不转复房颤只是控制心跳次数及抗凝治疗来减轻房颤的后果这两种治疗策略对病人最终的生存率没有显著影响。该研究结果的部分原因是为维持窦性心律而长期使用的抗心律失常药物给患者带来的负面影响抵消了维持窦性心律本身给病人带来的好处。如果通过消融的方法维持房颤病人的窦性心律，将可能避免使用药物维持窦性心律的负面影响。目前认为，在自身条件和医疗条件（通过消融方法维持窦性心律）许可的情况下，应该尽可能维持房颤病人的窦性心律。
　　房颤的现代消融治疗方法是基于对房颤发作机理的认识而发展起来的，最早报道见于1998年，它是近年来房颤治疗领域中的重大进展。绝大多数患者房颤的发生与肺静脉有关。肺静脉收集双肺的血液回流到左心房，继续全身的血液循环。人的肺静脉共有4条，开口于左心房的后壁。肺静脉可能会产生次数非常快的杂乱无章的电脉冲，一旦这些电脉冲传导至心房，则在心房部位发生房颤。就像汽车的点火器能够启动发动机一样，病理情况下肺静脉能够发放电脉冲启动（触发）心房发生房颤。少部分房颤病人其它与心脏相连的大静脉，如上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦也可以起到点火器的作用。
　　房颤的消融治疗就是破坏损伤肺静脉与心房连接部位的组织，使肺静脉的异常电脉冲不再能够传导到心房而启动房颤。这里的“破坏损伤”并不会影响肺静脉的作为正常血液通道的功能，仅仅是阻断了电传导。最初房颤的消融策略是在4条肺静脉中，找到“始作俑者”进行消融隔离，甚至在某一条肺静脉中进一步寻找“敌人”（发放电脉冲的异常兴奋灶）的位置进行消融。上述方法称为“单一肺静脉消融”和“肺静脉局灶消融”。该方法治疗房颤复发率仍然很高，后来的研究发现多个病灶可以存在于不同的肺静脉中，一条肺静脉也可能存在多个病灶，而这些不同的病灶发挥功能，即发放异常电脉冲启动房颤的时间也可能不尽相同。因此现在房颤的消融治疗更为普遍的方法是“环肺静脉消融治疗”，也就是不再以寻找肺静脉内的电位（电脉冲）为手段，而是直接以解剖结构为指导，将所有的肺静脉消融隔离。通常的做法是，左侧两条肺静脉和右侧两条肺静脉各为一组，在两条肺静脉周围消融形成环状消融线。这样左右共有两条环状消融线。对于阵发性房颤，消融形成两条环状消融线即可，而对于持续性房颤，为了降低相对较高的复发率，还需要在心房后壁等部位进行消融。
　　由于肺静脉和心房局部解剖结构比较复杂，环肺静脉消融治疗涉及的部位广泛，因此往往需要利用三维标测系统建立左心房和肺静脉的立体解剖模型来指导治疗。建立立体解剖模型有利于消融的部位更加精确，同时也可以减少术中必须使用的放射线（X线）的剂量，保护患者和手术医生、护士。利用三维标测系统进行环肺静脉消融治疗术中所用消融导管一般为冷盐水灌注消融导管，一个点接着一个点地消融，最后以点形成线。这种“点接着点”的消融方式耗时往往较长，针对这一点技术人员发明了冷球囊消融导管和专门用于肺静脉的“肺静脉消融导管”（环状消融导管）等。这些新型导管都属于线性消融导管，可以减少手术时间，理论上也可以更有效的消融隔离肺静脉并减少某些并发症，但这些新型导管目前多数还仅仅用于肺静脉的消融，不能消融左心房后壁，因此多用于阵发性房颤的消融治疗。
　　为了减少消融手术前后脑卒中发生的可能性，消融前及消融后都需要一段时间的抗凝治疗。房颤治疗的成功率目前各地报道不一，差别很大。这与各个心脏中心使用的消融技术及技术熟练程度、术后研究随访时间以及手术成功的定义有关。一般认为，一个相对成熟的房颤消融中心治疗成功率60％～70％，阵发性房颤手术成功率更高一些，可能能够达到70％～80％。对于术后房颤复发的病人，可以考虑二次消融治疗。二次消融治疗以后，总的房颤消融成功率会有所提高，可能能够达到70％以上，阵发性房颤甚至可以达到90％以上的成功率。房颤消融病人可以进行重复消融的次数，由多种因素决定，如手术医生对术后维持窦性心律可能性的预期、患者的自身条件等，国内患者可能还涉及到经济因素。国外有房颤消融前后次数达到4～5次的报道。成功的房颤消融治疗不仅可以使患者维持正常的窦性心律，而且能够逆转已经增大的左心房，很多研究都显示房颤消融治疗以后左心房内径可以缩短10％～20％；另外在一项心力衰竭病人房颤消融术后的观察研究显示，70％的病人一年以后左心室收缩功能得到明显的改善。
　　对房颤消融治疗的适用人群没有明确的结论，专业的建议也在发展更新中。总体而言，随着该项治疗技术的不断成熟与完善，房颤消融治疗的适应征在不断扩大。对于发作频繁的阵发性房颤，消融治疗可以作为首选方法；以下情形也可以优先考虑消融治疗：相对年轻的房颤患者，为了避免长期使用抗心律失常药物；症状明显的持续性房颤；药物治疗效果不佳的持续性房颤；心脏结构改变不明显的房颤患者（左心房内径小于55毫米）。房颤的消融治疗虽然效果明确，但其毕竟是一种有创治疗，存在出现手术并发症的可能性。可能的并发症包括心包填塞（发生率1.2％~6％），肺静脉狭窄（发生率小于10％，需要处理的肺静脉狭窄发生率约为0.6％），心房食道瘘（极其罕见，发生率小于0.25％），膈神经损伤（0～0.48％），血栓栓塞（0～7％）等。在一些大的医院，有经验的房颤消融治疗医生往往能够最大限度地减少并发症的发生。