胎儿染色体异常怎么办？

　　在过去几十年中，唐氏综合症很多的筛查标记物及方法得到发展。妊娠早期和中期联合超声及血清标记物检测的计算程序已经被评估。而且，根据年龄切割点决定孕妇是否需要接受筛查试验或侵入性诊断试验的策略受到挑战。本文旨在：1、提出和评价在妊娠期选择性非整倍体的筛查应用超声以及血清标记物是最可用的证据。2、在实践中实施唐氏综合症筛查提供实际的建议。
　　背景：分娩时年龄≥35岁母亲一直以来认为是怀有唐氏综合症胎儿的高危人群。对这些孕妇我们提供遗传咨询以及羊膜穿刺术或绒毛膜绒毛取样活检术（CVS）。1984年报道了年龄＜35岁孕妇唐氏综合症的血清生物化学筛查，结果显示母血中甲胎蛋白（AFP）水平低与唐氏综合症之间有关联。20世纪90年代，联合血清绒毛膜促性腺激素（hCG）、游离雌三醇以及AFP提高了唐氏综合症以及18-三体的检出率。唐氏综合症妊娠的血清平均AFP水平的中位数（MoM）降到整倍体妊娠的0.74。在受影响的妊娠中，总体hCG水平是增高的，平均MoM值为0.75，而游离雌三醇的平均MoM值降至0.75。但联合使用所有三种血清学标记物（三联试验）来重新评估母体年龄相关性的唐氏综合症时，唐氏综合症的检出率约为70％，相当于大约每平均5％的孕妇就有一例筛查阳性病例。典型的18-三体胎儿，三个血清学标记物水平均降低。三联试验再联合抑制素A（四联试验）可以将唐氏综合症的检出率提高至80％左右。唐氏综合症妊娠中抑制素A的中位数值增高至1.77MoM，但抑制素A并没有用来估计18-三体的发生风险。越来越多地通过生化标记物、超声检查或二者联合对所有妊娠妇女进行筛查，为唐氏综合症个体发生风险提供更为准确的评估方法。由于其高敏感性或高检出率（定义是确定为阳性结果的唐氏综合症百分率）低假阳性率使筛查试验越来越多的被使用，而羊膜穿刺术的临床使用率降低。     20世纪90年代早期及中期，研究发现早期妊娠胎儿颈背部皮下组织内液体积聚的尺寸，也称作胎儿颈项透明层厚度与21-三体发生风险有很强的相关性。现在普遍认为颈项透明层增厚是胎儿许多染色体、基因异常以及结构畸形的早期特征表现。但是，早期研究显示应用颈项透明层测量在唐氏综合症的检出率方面存在变异性，这限制了其在临床的实际应用。如今颈项透明层系统的测量指南已标准化，建议包括颈项透明层测量的筛查项目中标准化测量方法的专门培训和检查质量的审核。妊娠早期，另一项超声指标例如鼻骨回声缺失以及三尖瓣返流被认为是唐氏综合症潜在性的筛查试验，但是其临床有效性仍有待商榷。美国以及英国进行的大规模研究在妊娠早期唐氏综合症筛查方面取得重大突破，论证了当颈项透明层值达到MoM值时，可以联合两项妊娠早期的游离β-hCG及妊娠相关蛋白（PAPP-A）血清学检测筛查唐氏综合症。怀唐氏综合症胎儿的患者妊娠早期游离β-hCG平均值增加到1.98 MoM，而且一种由滋养细胞分泌的类似于hCG的糖蛋白PAPP-A，其平均值几乎降低至0.43 MoM。妊娠早期检测母体血清中PAPP-A、hCG或游离β-hCG进行唐氏综合症的筛查是有效的，而AFP、游离雌三醇以及抑制素A检测只有在妊娠中期筛查才有效。表1列出在妊娠早、中期对唐氏综合症几种筛查方法的评价。不是所有筛查策略包括颈项透明层测量的方法在所有的区域都有效，由于颈项透明层测定需要通过专门的训练才能获得，而且在某个例的孕妇可能无法成功的完成测量。 表1 唐氏综合症筛查试验及检出率（5％阳性筛查率）
　　筛查试验检出率（％）
　　妊娠早期 NT测量64-70NT测量，PAPP-A,游离或总
　　妊娠中期 三联筛查（MSAFP,hCG,游离雌三醇）69四联筛查（MSAFP,HCG,游离雌三醇，抑制素A）
　　妊娠早期加中期 联合筛查（NT,PAPP-A,四联筛查）94-96血清联合筛查（PAPP-A,四联筛查）85-88逐步逐次检验96  妊娠早期试验结果：      阳性：提议诊断性试验      阴性：提议妊娠中期试验      最终评价：结合妊娠早期和中期筛查结果进行风险评估序贯筛查88-94 妊娠早期试验结果：      阳性：提议诊断性试验      阴性：不必进一步试验      中间状态：提议妊娠中期试验      最终评价：结合妊娠早期和中期筛查结果进行风险评估
　　缩写：MSAFP:母体血清甲胎蛋白
　　临床思考及建议 是否所有孕妇均建议进行非整倍体筛查？
　　妊娠20周前所有孕妇无论年龄大小均进行非整倍体的筛查当然是理想的。让患者从如此众多的可能用到的筛查方法中进行选择是不切实际的。在决定应用那个方法或那些方法进行筛查之前，先回顾一下本文所记载的筛查方法，然后判断那些试验在你的医疗单位可以实施，然后再决定哪种或哪些筛查方法最适用于你的病人。对于在妊娠中期才进行初次产前检查的孕妇来说，筛查试验就仅限于四联筛查试验以及超声检查了。对在妊娠早期即寻求产前检查的孕妇，应该进行的策略包括妊娠早期和中期的筛查试验。      无论你决定用那种方法对你的孕妇进行筛查，都应该向孕妇提供筛查方案的检出率、假阳性率、益处、弊端和局限性以及诊断过程的风险与收益的有关信息，使得她们可以做出知情选择。由于孕妇决定是否采用诊断性试验方法时没有运用这些信息，或者由于她们希望避免筛查结果假阳性的机会，所以可能会拒绝唐氏综合症筛查。筛查方法的选择取决于许多因素，包括初次产检的孕周、胎儿数目、既往产科病史、家族史、颈项透明层厚度测定的可行性、试验敏感性及局限性、侵入性诊断过程的风险、希望提早得知试验结果以及更早终止妊娠的选择。一些患者特别是有染色体异常、遗传性疾病或先天性畸形家族史的孕妇，可从与遗传学专家或母胎医学专家更为广泛的沟通中获益。
　　与诊断性试验比较，非整倍体筛查试验的利与弊
　　唐氏综合症、18-三体或13-三体高风险的胎儿母亲需要进行非整倍体的筛查。如果其筛查试验阳性，需要进一步做诊断性试验比如CVS或羊膜穿刺术，这比在未行筛查的人群中进行诊断性试验更可以提高受影响胎儿的检出机会。对于已接受筛查的孕妇，将较少需要进行侵入性操作来进一步确定是否为非整倍体胎儿，因此正常胎儿与操作相关的丢失数目是下降的。 非整倍体筛查试验的主要弊端是受影响胎儿并不是所有均能被检测出来。虽然现在有效的方法在低筛查阳性率的情况下可以获得相对高的检出率（敏感性），但是孕妇应该理解筛查提供的只是个体患病风险的评估而不是诊断，因此不能发现所有的染色体畸形。医生应该根据患者所考虑单一或多种的筛查方法，其具体的检出率以及假阳性率来提供相应的咨询服务。 与筛查试验的敏感性相比较，侵入性诊断试验最大的益处是可以检出所有的常染色体三体。诊断性试验还将准确检测出性染色体非整倍体、染色体的大缺失或复制和染色体嵌合现象。在未接受筛查的人群，对于每个受影响胎儿的识别将进行更多侵入性的检查，这与已筛查人群相比较将导致更多正常胎儿的丢失。特别是那些有非整倍体胎儿风险增加的患者应被告知各种风险，然后可以选择采取诊断性试验，而不首先应用筛查试验。
　　如何理解非整倍体筛查试验的结果
　　筛查试验结果的实验室报告通常给临床医生提供关于患者的年龄相关性风险和基于年龄、血清检测物水平以及如果有可用的颈项透明层测定校正后风险的数字信息。筛查过后和孕妇沟通数字性的风险评估可以使孕妇及其配偶权衡生养有特殊问题孩子以及侵入性诊断试验两者的风险和后果。由于这个决定涉及个人的价值观，给患者提供基于筛查试验的数值风险评估而不是采用任意切割值得出的阳性或是阴性的筛查结果更为合适。比较基于筛查试验的数值风险与筛查前普通人群的风险及年龄相关风险通常是有用的。 筛查试验结果根据固定的切割值可能报告筛查阳性或是阴性。在临床研究中固定切割值是有价值的，原因就在于固定切割值可以在不同的研究组或者不同的研究中提供敏感性（检出率）以及患者的可接受性、假阳性率比较的基准。通常与特定年龄妇女的风险相比较得出的固定切割值已经被人为确定，应用固定切割值似乎为与侵入性诊断试验导致的妊娠丢失提供适宜的平衡。当充分考虑人群中的利益、风险以及经费后，固定筛查切割值在公共政策的制定方面也是有益的。   妊娠早期仅测量颈项透明层对于非整倍体来说是敏感的筛查试验吗？     虽然单独测量颈项透明层对唐氏综合症有相对较高的检出率，但最近美国及英国的研究证明颈项透明层测量联合生化标记物筛查改进唐氏综合症检测降低假阳性率。颈项透明层测量在评估多胎妊娠时可能是有益处的，因为与单胎妊娠相比，多胎妊娠进行血清学筛查不准确（双胎）或者不可行（三胎或以上）。 用标准化的方法测量颈项透明层对唐氏综合症、18-三体以及特纳综合征来说可以获得更高的检出率。虽然在10+4到13+6周之间测量颈项透明层都是有效的，但最佳时期为12-13孕周。学习颈项透明层测量的标准化技术是需要培训的，必须遵循具体的指南进行测量操作才能保持其检出率。在随机的人群中，唐氏综合症筛查的阳性率为5％，其中检出率为72％（10）。除此之外，18-三体检出率74.8％，13-三体检出率72％，纳综合征检出率87％，染色体三倍体检出率59％，其他明显的染色体缺陷检出率55％。有学者对过去10年关于妊娠早期筛查试验的前瞻性研究进行综述分析，其中包括了871例唐氏综合症，单独应用颈项透明层测量筛查的检出率为76.8％，筛查阳性率为4.2％（11）。妊娠早期颈项透明层厚度测量增加的胎儿中约1/3有染色体的缺陷，唐氏综合症大约占这些染色体异常疾病的50％左右（10）。  、
　　何谓妊娠早期筛查的敏感性？
　　几项大型的多中心试验证实在妊娠早期，颈项透明层测量联合血清学标记物（PAPP-A, 游离或总β-hCG,）以及母体年龄进行唐氏综合症筛查是非常有效的（表2）。这种方法被称为联合筛查。对于分娩时年龄＜35岁孕妇来说，联合筛查在妊娠早期唐氏综合症的检出率与妊娠中期的四联筛查相当。对年龄≥35孕妇来说，其检出率约为90％左右，但是筛查阳性率更高（大约16-22％）（12,13）。对于所有年龄段的孕妇来说，筛查阳性率为2％，其中18-三体检出率90％（13）。
　　表2.妊娠早期联合筛查的前瞻性研究结果筛查方法患者例数唐氏综合症例数检出率（％）BUN   8,216    61    79FASTER 33,557     84 83SURUSS 47,053    101 83OSCAR 15,030     82 90汇总
　　：母体血生化标记物联合胎儿NT值测量 FASTER：妊娠早期、中期的风险评估试验 SURUSS：妊娠早、中期产前唐氏筛查，血清、尿液以及超声筛查试验 OSCAR：妊娠早期联合超声及母体血清生化的一站式染色体异常筛查
　　妊娠早期筛查的益处是什么？
　　妊娠早期筛查的益处在于对孕14周前即来医院接受产前检查的孕妇可以更早的获得相关信息。如果发现其属于胎儿非整倍体高危人群，可以向她提供遗传咨询如果有条件可进行CVS，或者，患者也可以选择妊娠中期的羊膜穿刺术。
　　妊娠早期和中期筛查试验可以各自单独进行吗
　　妊娠期间施行早期和中期筛查试验并且个体地解读，可以获得唐氏综合症的高检出率（94-98％）；但是代价却是假阳性率增高，导致实施更多不必要的侵入性操作（11-17％）（12,14）。基于这个原因，在妊娠早期接受了非整倍体筛查的孕妇不必再接受妊娠中期的血清学筛查。但是如果对于期望获得高检出率的孕妇来说，她们可以进行整合筛查或序贯筛查试验，这种筛查方法联合了妊娠早期及中期的筛查试验结果。
　　什么是整合筛查？
　　“整合”意为使用妊娠早期和中期筛查的标记物，可以校正孕妇年龄相关的唐氏综合症胎儿的风险（15），最终结果只能等到妊娠早、中期筛查试验全部完成后。FASTER（早期和中期风险的评价）试验的筛查阳性率为5％，其中唐氏综合症的检出率为94-96％（12）。SURUSS（血清、尿液和超声筛查研究）试验可以获得相近的结果（16）。进一步细化的解释可以使敏感性提高，但筛查阳性率却会降低。 整合筛查也可以仅用妊娠早、中期的血清学标志物而无需联合颈项透明层测定而完成。在FASTER试验中，血清标志物整合筛查的检出率为85-8％（12）。对享受不到颈项透明层测量的筛查或者测量值不可靠的孕妇来说，这种筛查方法是理想的选择。最近一项前瞻性的试验对于CVS检测受限的人群采用单纯血清学标记物整合筛查的方法，结果显示大多数参与调查的患者都接受这种筛查方案（17）。
　　整合妊娠早期和中期筛查唐氏综合症的利与弊（妊娠早中期标志物综合分析（整合），与单独妊娠中期的结果分析）
　　整合筛查通过提供最高敏感性以及最低假阳性率满足最好的筛查目标。假阳性率低导致更少的侵入性操作，由此减少侵入性操作带来的正常胎儿的丢失（12,18）。虽然一些患者重视早期筛查，但如果另一些人等待几周可以提高检出率以及降低侵入性操作的话，患者还是乐意等待几周的（19）。对于整合筛查，患者关心的是从开始到结束筛查需等待3-4周才能产生最终结果，等待期间所产生的焦虑，以及如果妊娠早期筛查试验为非整倍体高风险时会丧失CVS检查的机会（20）。在妊娠早期系列筛查结束后，由于患者为等待筛查结果需一段时间会离开是另一种潜在的弊端，导致患者没有能完成妊娠中期阶段筛查试验的可能性。
　　唐氏综合症应用序贯筛查试验有益处吗？
　　序贯筛查由于可以消除整合筛查的一些弊端其应用有所发展。这个策略，告知患者妊娠早期筛查试验结果。对于那些高风险患者可以选择早期的诊断性方法，而那些低风险的患者可以继续得益于追加的妊娠中期筛查试验的高检出率。 有两种策略被建议：“阶段序贯筛查”以及“酌情序贯筛查”。在阶段序贯筛查模式中，如果妊娠早期筛查试验证实该孕妇是高风险（唐氏综合症风险在预定切割值以上），将被提供遗传咨询以及建议行侵入性检查。而对于在切割值以下的孕妇提议在妊娠中期进行筛查试验。酌情序贯筛查已经被推荐为一种模式，但是大规模的临床试验结果尚未正式发表。酌情序贯筛查模式是根据妊娠早期的筛查试验结果评定妊娠风险分类为高危、中危或低危三种。高危风险孕妇施以CVS检查，低危风险孕妇无需进一步的筛查或检测。只有中危风险的孕妇需接受妊娠中期筛查。因此，只有少数孕妇继续进行妊娠中期的筛查。无论是阶段序贯筛查也好还是酌情序贯筛查也好，妊娠早期筛查试验判定高风险的患者需进行早期的诊断性检查。妊娠早、中期的筛查结果用来计算低风险孕妇非整倍体的最终风险。序贯筛查的优势在于通过联合妊娠早、中期筛查结果获得的高检出率，而同时其假阳性率仅仅是最低限度的增加。理论上来说，酌情序贯筛查可以保持高检出率、低假阳性率而减少需接受妊娠中期筛查的患者例数。
　　妊娠早期筛查后需要进行随后的评估吗？
　　妊娠早期筛查发现非整倍体高风险的孕妇应接受遗传咨询以及CVS或妊娠中期的羊膜穿刺术等诊断性试验。对于仅仅在妊娠早期进行非整倍体筛查或CVS结果正常的孕妇需要在妊娠中期进行神经管缺陷筛查。神经管缺陷筛查包括妊娠中期血清甲胎蛋白（AFP）筛查或超声检查。妊娠早期颈项透明层测量值≥3.5mm的孕妇的胎儿即使非整倍体结果阴性和/或胎儿染色体结果正常，但是由于这些胎儿存在包括先天性心脏缺陷、腹壁缺损、膈疝以及遗传综合征的非染色体畸形的明显风险，所以这些孕妇都应该接受靶向性超声检查和/或胎儿心超检查（21-25）。 妊娠早期血清标志物筛查结果异常或胎儿颈项透明层测量值增厚的患者也可能是不良妊娠结局如孕24周前的自然流产、死胎、低出生体重或早产的高危人群（26,27）。现在，尚无数据提示妊娠晚期的胎儿监护对这些孕妇的保健是否有帮助。 妊娠早期筛查结果阴性的孕妇在妊娠中期进行超声检查，其超声指标的重要性尚不明确。唐氏综合症与各种各样的超声检查结果有关联。主要的畸形如心脏缺陷应当接受进一步评估。更多细微的发现（“软指标”）例如单独地肾盂扩张、缩短的股骨或肱骨或肠管强回声等并没有显著的增加唐氏综合症的风险。但是，根据这些发现应该在筛查的结果、患者年龄以及病史的背景下综合考虑。
　　妊娠早期其他的超声指标对于唐氏综合症筛查有益吗？
　　妊娠早期其他几个超声指标包括鼻骨回声缺失、三尖瓣返流、头臀长、股骨和肱骨长度、头和躯干的体积以及脐带直径已作为妊娠早期非整倍体筛查评估的潜在标记物。对妊娠早期高风险人群的研究发现唐氏综合症胎儿B超探测鼻骨回声缺失发生率高。三个欧洲的试验报道唐氏综合征的检出率为66.7-80％，假阳性率0.2-1.4％（28-30）。普通人群中，超声进行鼻骨的评估在唐氏综合症筛查试验里的价值尚存在争议。在美国进行的妊娠早期的一项研究没有发现这项试验的用处（12）。除此之外，在鼻骨缺失流行地区也存在种族差异，高加索人整倍体胎儿中鼻骨缺失发生率仅为2.8％，与之相比，亚洲人中的发生率为6.8％、非洲裔加勒比人中发生率为10.4％（31）。提示鼻骨评估应当标准化（32），这项技术应用于普通人群之前，应同时制订广泛的培训以及质量控制程序（33）。针对在妊娠早期联合性筛查试验后为高风险妊娠的部分妇女制定鼻骨评估而不是整个人群的限制性策略似乎更可行，也正在研究中。
　　妊娠中期超声检查作为对唐氏综合症的一种筛查手段的益处和局限性是什么？
　　对唐氏综合症筛查，特别是用于筛查低风险人群时，妊娠中期个体的超声指标例如肠管强回声、心脏内的局灶性回声以及肾盂扩张是低敏感性及低特异性（34）。研究证实系统性的联合超声指标和大体异常例如颈背褶皱增厚或心脏缺陷可以获得最高的检出率（35,36）。高危人群中的研究结果显示妊娠中期检出率为50-75％左右，但是假阳性率高（例如，唐氏综合症检出率100％，其中假阳性率为21.9％）（37）。研究报道如果在专业的筛查中心经过熟练的超声检查人员细致的扫描以后确定没有异常超声标记，原先定为唐氏综合症高风险患者（母体年龄增加，血清学筛查异常）的风险降低82-88％（38）。由于RADIUS（常规产前诊断性超声影像）试验（39）以及其他检查显示甚至一些主要的胎儿畸形超声检查也经常会漏诊，应该仔细考虑行唐氏综合症筛查单独地依赖超声检查的弊端。妊娠中期超声检查联合生化标记物的检测是相对新的方法，相比要么单纯超声检查或要么只查妊娠中期血清标记物已经显示出是一种改善唐氏综合症筛查性能的可行方法（40）。 妊娠中期超声指标进行筛查的一个主要局限性在于缺乏测量的标准化以及哪些是异常标记物的定义。这在不同研究组中会引起诊断报告表示的可变性。最近美国的一项大规模随机选择病例的前瞻性研究应用专门的标准来定义异常超声指标，研究证实和妊娠中期正常病例相比较，唐氏综合症的个体超声各种标记物的频率在统计学上明显增高（41,42）。此时，基于妊娠中期超声各种标记物进行风险评估的调整应该仅限于配有专门超声专家的中心和从事临床研究以发展标准化的方法评估标记物的医疗中心进行。但是，妊娠中期超声证实为主要器官先天性异常的胎儿非整倍体的发生风险显著增加，这些孕妇需要进一步的遗传咨询以及诊断性试验。
　　多胎妊娠时的非整倍体筛查有何不同？
　　血清筛查试验在双胎或三胞胎中是不敏感的，部分原因在于多胎妊娠包括非整倍体胎儿的相关数据稀缺，以至专家对标记物的标准需要通过数学模型进行评判。除此之外，正常胎儿和异常胎儿体内的物质均进入母体血清中并混合一起，因此掩盖了受影响胎儿的异常水平。在单绒毛膜双胎妊娠中，38％最终会发展成严重的双胎输血综合症，这些胎儿的颈项透明值中位数要更大（43）。而且，如果仅仅一个胎儿受影响的情况下，孕妇必须考虑一组不同处理方法的选择，所以遗传咨询更加复杂。妊娠早期颈项透明层筛查提供了是否进一步做CVS或较早选择性减胎术对一些孕妇来讲是值得的。对于三胎妊娠的经验有限，但一些研究提示颈项透明层测量是切实可行的。然而，多胎妊娠的风险评估至少在进一步的研究结果出来前应该是谨慎的，非整倍体风险增高的患者应该接受关于诊断性试验的咨询。
　　所有孕妇因筛查非整倍体都要选用侵入性的诊断试验吗？
　　所有孕妇，排除年龄因素，应该均可以选择侵入性试验。孕妇决定行羊膜穿刺术或CVS是基于多种因素的：包括胎儿患染色体异常的风险、侵入性操作导致胎儿丢失的风险以及未行诊断性试验后生育异常孩子的后果。评价孕妇选择倾向的研究显示孕妇在权衡潜在的后果上存在差异。决定要行侵入性试验时应该考虑到这些个体的意愿，而不应仅仅考虑年龄的因素，有关筛查试验和诊断试验的差异应和所有的孕妇进行沟通。因此，孕妇单独年龄35岁不应再被当做是确定谁行筛查试验与谁行侵入性试验的一个切割值。
　　如此多的唐氏综合症筛查试验，我们如何选择呢？
　　选择筛查试验的目的在于其高检出率、低假阳性率以及可以给患者提供她们需要考虑诊断的选择。最理想地是，患者在早期妊娠即应当行非整倍体筛查，以后联合妊娠早期和中期的筛查检测（整合性或序贯性）。筛查方案的选择将取决于在该地区CVS和颈项透明层测量已培训的专业人员可行性。如果无法实行CVS，为了能利用更高的检出率以及低假阳性率，对妊娠早期来院的孕妇提供整合筛查，对在13+6周后来院产检的孕妇提供妊娠中期筛查。如果无法使用颈项透明层测量或某个体孕妇无法获得测量，对来院产检早的孕妇提议血清学整合筛查，对那些产检较晚的孕妇提供妊娠中期筛查是合理的方案。每种筛查策略均可行的地区，在实际中选择两种筛查方法是通情达理的，例如孕14周前初次产检的孕妇进行序贯筛查（因为提供给他们的是妊娠早期风险评估以及等待至妊娠中期包括妊娠中期血清学筛查结果进行校正风险评估）、对13+6周后初次产检的孕妇行妊娠中期血清筛查。在某些情况下，考虑孕早期终止而不是中期终止妊娠的患者可能只想行妊娠早期的筛查。
　　建议和结论的总结 以下的建议是基于良好的和一致的科学证据（A级证据）：
　　在一般人群中，妊娠早期应用颈项透明层测量及生化标记物的检测对唐氏综合症是有效的筛查。在假阳性率相同的情况下，这种筛查方案比妊娠中期母体血清三联筛查获得唐氏综合症的检出率更高，和四联筛查的检出率相当。 妊娠早期单独颈项透明层的测量不如联合试验（颈项透明层测量和生化标记物检测）更有效。 妊娠早期筛查发现非整倍体高风险的孕妇应该进行遗传咨询并提供CVS检查或妊娠中期羊膜穿刺术的选择。 专门培训、标准化、适用的超声设备以及不断质量评估，在对唐氏综合症的风险评估中能获得颈项透明层测量的最优值是很重要的。这项操作应该仅限于符合这些标准的医疗中心以及个体才可开展。 对妊娠早期仅选择非整倍体筛查的孕妇，在妊娠中期应提供神经管缺陷筛查。
　　以下的建议是基于有限的或不一致的科学证据（B级证据）：
　　非整倍体筛查试验以及侵入性诊断试验对于在孕20周前参与产检，不管年龄大小的所有孕妇都是可行的。应当向孕妇提供关于筛查试验与侵入性诊断试验之间差异的咨询服务。 妊娠早期和中期整合筛查比单独妊娠早期筛查有更高的敏感性和较低的假阳性率。 在颈项透明层测量无法实行或不能获取的那些地区的孕妇选择血清整合筛查试验是有益的。 如果妊娠中期超声检查确认有重大先天性畸形的异常发现，非整倍体的发生风险就明显增加，保证给予进一步的咨询并提供诊断性检查。 对于妊娠早期胎儿颈项透明层测量值≥3.5mm的患者，即使非整倍体筛查阴性或胎儿染色体正常，都应该接受针对性超声检查和/或胎儿心超检查。 在多胎妊娠中应用妊娠早期或中期血清学试验对唐氏综合症的风险评估没有单胎妊娠准确。 妊娠早期颈项透明层筛查唐氏综合症在双胎或三胎妊娠中是可取的，但是相对于单胎妊娠的妊娠早期筛查来说，试验的敏感性更低。
　　以下的建议是基于主要共识和专家的观点（C级证据）：
　　妊娠早期筛查以后，除非随后的妊娠中期唐氏综合症筛查试验是整合筛查、阶段序贯或酌情序贯筛查的一个组成部分，否则不需要做。 应该结合患者的年龄、病史以及血清筛查结果的背景下对患者解释妊娠中期精细的超声标记。