胎儿染色体异常的筛查

　　什么是胎儿染色体异常筛查？
　　2011 年卫生部颁布的《胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准》中给出的定义是：通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些有先天性缺陷和遗传疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。
　　胎儿染色体异常筛查主要通过孕妇血清标志物，胎儿体表及重要脏器超声筛查发现高风险孕妇，以便进行后续的诊断性检查。通过这些筛查可以发现 21- 三体、18- 三体、13- 三体及神经管缺陷胎儿。
　　染色体异常筛查有几类？
　　早孕期筛查（First Trimester Screening）：在 10～13+6 周进行，主要是 PAPP-A 和 β-hCG 两种血清标志物联合应用的二联筛查方法及胎儿颈项透明层（NT）厚度测定。其中唐氏综合征患儿母体 PAPP-A 浓度会降低（平均为 0.43 MoM），β-hCG 浓度会升高（平均为 1.98 MoM）。
　　中孕期筛查（Second Trimester Screening）：在 15～20+6 周进行，主要有 AFP、β-hCG 和μE3 三种血清标志物联合应用的三联筛查方法及 AFP、β-hCG、μE3 和 Inhibin-A 四种血清标志物联合应用的四联筛查方法。
　　其中唐氏综合征患儿母体 AFP 和μE3 浓度会降低（平均水平分别为 0.74 MoM 和 0.75 MoM），β-hCG 和 Inhibin-A 浓度会升高（平均水平分别为 2.06 MoM 和 1.77 MoM）；中孕期筛查是在我国应用最广泛的是筛查方法，也是卫生部标准中给出的筛查方法。
　　整合筛查（Integrated Screening）：即孕早期筛查 + 孕中期筛查，最终得出一个风险值，根据风险值判断是否进行产前诊断，主要包括：血清学整合筛查和全面整合筛查（血清学整合筛查 +NT）。
　　序贯筛查（Sequential Screening）：序贯筛查有两种方式：
　　一是分段序贯筛查（Stepwise Sequential Screening）即先进行早孕期筛查，得出早孕期风险值，高危者建议行产前诊断，低危者至中孕期接受中孕期筛查，最后根据早中孕期筛查结果进行综合风险分析；
　　二是酌情序贯筛查（Contingent Sequential Screening），即早孕期筛查后，将筛查人群分为三类，风险值大于 1/60 的进行产前诊断；风险值小于 1/1000 的无需进行孕中期筛查仅常规体检，而介于两者之间的孕妇至中孕期筛查后，综合判断是否进行产前诊断。
　　序贯筛查与整合筛查的区别是，前者在早孕期筛查后有风险评估，根据风险度决定是否接受孕中期筛查，而后者中间无风险评估，直接进行中孕期筛查，根据两次筛查结果进行风险度评估。
　　各种筛查方法的检出率
　　根据文献报道，各种不同筛查方法的检出率见下表：
　　筛查人群及如何选择筛查项目
　　当孕妇年龄超过三十五岁后，染色体异常婴儿出生的几率大大升高，因此卫生部颁布的《胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准》中规定中孕期母血清学产前筛查适用于年龄在 35 岁以下的中孕期孕妇进行筛查。
　　但现在越来越多的观点认为，虽然 35 岁以上孕妇染色体异常婴儿出生的几率比较高，但 35 岁以上产妇所生染色体异常婴儿占所有染色体异常婴儿的比例并不高，因此所有孕妇都应该在怀孕 20 周之前参加筛查，无论年龄的大小。
　　在选择采取何种筛选项目前，应该让病人充分了解各种筛选方法的假阳性率及检出率、优缺点、局限性以及诊断项目的风险和收益。
　　选择何种筛选程序取决于多个因素，包括：首次进行产前检查时的孕周、单胎双胎还是多胎、家族史、既往孕产史、是否有 NT 测量条件、筛查试验的敏感性及局限性、侵入性诊断试验的风险性，是否愿意接受孕早期筛查以及是否愿意提前终止妊娠等。
　　在可能的情况下尽量选择检出率高假阳性率低的筛查项目（如整合筛查或序贯筛查），特别是不具备诊断试验条件的情况下。
　　与诊断试验相比筛查试验的优缺点
　　筛查试验的优点是可以发现唐氏综合症、21- 三体综合征和 18- 三体综合征的高风险人群。筛查阳性人群在进行诊断试验阳性率比不参加筛查试验的人群高，经过筛查可以减少侵入性诊断试验的数量，减少因此造成的流产等不良后果。
　　筛查试验最重要的缺点是检出率不是 100％，孕妇和医生应该明白筛查试验提供的是风险度而不是诊断性结果，不能检测出所有的染色体异常。而且由于假阳性的存在，会增加筛查假阳性孕妇的心理负担。
　　相比而言诊断性试验可以检测出所有的染色体三体、并可以可靠检测出性染色体非整倍体、大段的染色体插入与缺失。但由于是侵入性检查，可能会对母体及胎儿造成危害。
　　无创产前筛查（Noninvasive Prenatal Screening）
　　无创产前筛查是通过对孕妇血浆中的游离 DNA 进行高通量测序，从而对染色体异常胎儿进行筛查的一项新兴技术。孕妇血浆中的游离 DNA 是一组混合 DNA，孕 10 周后，其中 3％～13％ 的 DNA 来自于胎儿。
　　无创产前筛查仅能筛出三体综合征及性染色体异常，适用人群包括：35 岁及以上年龄孕妇、超声筛查高危孕妇、有染色体异常婴儿孕产史的孕妇、有染色体异常家族史的孕妇以及血清筛查高危孕妇。
　　与传统筛查技术相比，无创产前筛查具有更高的敏感性和特异性，对 21- 三体综合征、18- 三体综合征、13- 三体综合征和性染色体多倍体的筛查敏感性分别为 99.3％、97.4％、91.6％ 和 91％，而假阳性率仅有 0.2％、0.2％、0.1％ 和 0.4％。目前多个国家已将其列入筛查指南中，但需要注意的是无创产前筛查仍然是一种筛查方法，不能取代诊断性试验。