肝门部胆管癌术前门静脉栓塞是怎样的？

　　肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma,HCCA）是指累及胆囊管开口及以上1/3的肝外胆管，并常扩展至肝胆管汇合部，一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。约占肝外胆管癌的58％～75％,近年来发现率及发病率有上升趋势。由于特殊解剖关系及生物学特征，很长时间内HCCA早期诊断较困难，误诊率高，手术切除率低，预后极差。
　　随着对其生物学特性的深入了解，核磁共振胆道造影（MRC）、螺旋CT等先进的临床成像技术的出现和外科手术技术的不断进步，胆管癌的诊断率及可手术患者的数量均有增加，其治疗理念及方法也不断得到更新。
　　目前影响手术远期疗效的因素主要为残留癌细胞和淋巴结转移。术后切缘阴性者的生存期较切缘阳性者明显延长。根治性切除仍然是唯一能治疗胆管癌的方法，目前已有几种术式应用于临床，其中半肝扩大切除术被认为是治疗胆管癌的标准术式。近年来手术均有术区逐渐扩大的趋势，但切除范围大，手术风险也随之上升。Gerhards报道12例肝扩大切除和血管切除者，围手术期死亡率达到50％（6/12）,且均死于术后肝肾功能衰竭。肝大部分切除术往往会切除大于70％的肝实质并且导致门静脉压力的突然增加。这些打击都会增加术后并发症的发病率并可能最终导致致命的肝衰竭的发生。因此，肝门胆管癌的外科治疗的研究方向，仍然是如何使病人安全地耐受因扩大的手术范围所带来的机体功能改变。
　　术前门静脉栓塞（Portal vein embolization, PVE）是一种介入治疗，1986年日本学者Kinoshita 等首次报道了门静脉栓塞术（PVE）的应用，并观察到栓塞侧的肝叶萎缩，未栓塞侧肝叶肥大的现象。这些增生的将来残存肝叶（Future liver remnant, FLR）可以为肝大部分切除术提供足够的肝功储备。随后，Matsuoka又对 PVE术和栓塞材料作了进一步研究，在1989年指导性地提出了PVE术的4个主要目的
　　1、扩大外科手术适应证；
　　2、防止肿瘤沿门静脉播散；
　　3、防止门静脉瘤栓形成；
　　4、配合动脉灌注使肿瘤完全坏死；
　　近年来，因其能有效诱导将来残余肝（future remnant liver，FRL）的体积增大和功能增强，PVE术广泛用于外科肝肿瘤的肝切除术前，以扩大手术适应证、减少术后肝功能衰竭、感染、出血的发生。PVE作为一种术前辅助性治疗可增加肝门胆管癌，转移性肝癌和肝细胞癌手术切除的安全性。本章，我们就近年来PVE治疗肝门胆管癌的研究现状进行介绍，阐明其对病变肝脏的作用机制以及在手术治疗中扮演的角色和疗效。
　　一、门静脉系统解剖
　　图一  腹腔门静脉系统
　　肝脏是一个实质性器官，内部结构复杂，丰富的血循环长期以来阻碍着肝外科的发展。门静脉是肝脏血液的主要来源（约占70％），起源于腹腔消化器官（消化管和胰）、脾等的毛细血管，经逐级汇集最后形成门静脉（如图1所示）。在行PVE之前准确的掌握门静脉的解剖结构位置关系以及常见的分支变异情况对每一个外科医师来说都是十分必要的。
　　门静脉的主要属支：
　　（一）肠系膜上静脉，位于同名动脉的右侧并与之伴行，除收集同名动脉分布区的血液外，还收纳胃十二肠动脉分布区的血液。
　　（二）脾静脉，由脾的数支静脉组成，在胰腺后方走行，除收集同名动脉分布区的血液外，还接受肠系膜下静脉的汇入。
　　（三）肠系膜下静脉，收纳同名动脉分布区的血液，居于同名动脉的左侧，在胰腺后面汇入脾静脉，有时汇入肠系膜上静脉或直接汇入门静脉（在脾静脉和肠系膜上静脉汇合的交角处）。
　　（四）胃左静脉，胃冠状静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，沿胃小弯左行再转向右后汇入门静脉干。在贲门处食管静脉丛有小支汇入胃左静脉，其主支食管静脉汇入奇静脉或半奇静脉，从而使门静脉系和上腔静脉系沟通。
　　（五）胃右静脉，与同名动脉伴行，汇入门静脉干。胃右静脉常接受幽门前静脉的汇入，该静脉在手术中常用以作为确定幽门的标志。
　　（六）胆囊静脉，收集胆囊壁的血液，汇入门静脉干或其右支。
　　（七）附脐静脉，为数条细小的静脉，起于脐周静脉网，沿肝圆韧带走行，汇入门静脉或其左支。
　　在肝十二指肠韧带游离缘，一般没有门静脉的属支。在十二指肠第一部后方，有来自胃、胰十二指肠的静脉直接注入门静脉。在第一肝门的位置，门静脉分为粗短的右干和细长的左干，门静脉左干和右干分别发出1-3条小静脉至尾状叶至左右段，有部分病人的右前叶门静脉也直接从门静脉主干发出，或来自门静脉左干的横部。门静脉在胰颈后方约相当于第二腰椎高度，下腔静脉的前方，由肠系膜上静脉和脾静脉以直角汇成。肠系膜下静脉汇入脾静脉者占52.02％；肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉者占24.60％；或由脾静脉，肠系膜上、下静脉共同汇成门静脉，占13.29％。
　　门静脉的常见变异：
　　门静脉的变异虽不常见（10％--15％），但熟知门静脉变异对于术前PVE以及手术切除的成功尤为重要。有11％的门静脉为3叉，门静脉也可以是分4叉的。只有1％的门静脉是没有分叉的，其中以右侧门静脉的肝内分支的类型变异较多。图2所示的是常见的三种变异情况。
　　图二 门静脉右支的三种变异
　　门静脉在肝内反复分支，最终形成小叶间静脉（如图3所示），与肝动脉的小分支一起进入肝小叶内的肝血窦，经中央静脉汇入小叶下静脉，最后经肝静脉进入下腔静脉。小叶间静脉在进入肝血窦前，与肝动脉的小分支之间存在着交通支。正常情况下这些交通支不开放，但在肝硬化窦状间隙变窄时才开放，压力高的肝动脉血流又流入压力低的门静脉，从而增高门静脉的压力。不能熟悉这些结构，错误的选择分支栓塞会导致肝衰竭甚至死亡。
　　图3 门静脉在肝内分支
　　二、门静脉栓塞的应用指证
　　作为一种术前辅助介入治疗适用于术前估计行肝大部分切除后将来残存肝不足以满足肝功需要的患者。通过术前对将来残存肝体积的判断，运用栓塞技术使未栓塞部位代偿性增大，可充分满足术后肝功储备要求。另一方面，对于某些已经不具备手术条件的患者，PVE联合TCAE可以通过阻断肿瘤供血的途径使肿瘤体积缩小甚至死亡。对于PVE治疗的适应证，目前国际上没有一个统一的标准。但众多学者和专家比较同意PVE治疗应依肝功情况和将来残存肝体积而定。Kubota等指出了通过对拟行切除肝体积决定PVE的标准，这一标准通过CT和ICG R15的值计算获得。在肝功能正常的病人中，如ICG R15小于10％，当将来残存肝体积小于40％时可进行PVE。对于患有黄疸或ICG R15大于10％的患者，当将来残存肝体积小于50％时进行PVE。Tadatoshi Takayama提出以下几项来作为需接受肝切除的病人行PVE的标准：
　　肝功能正常需行60％以上肝切除的患者；
　　值偏离正常值10％到20％，或有梗阻性黄疸史的需行40％-60％的肝切除术的患者；
　　需行胰头切除术的患者。
　　第二军医大学东方肝胆医院认为，肝门胆管癌术前PVE选择标准为：
　　无肝硬化且黄疸/胆管扩张至PVE时间。