食管癌诊治新进展是什么？

　　第13届国际食管疾病大会于10月15～17日在意大利威尼斯举行。作为食管疾病领域最高水平的国际学术会议，本次大会共有来自世界各地逾40个国家和地区的700多位学者参加，收录了700多篇会议摘要。会议内容涵盖食管良性疾病和食管肿瘤的基础与临床科研各个方面，其中，食管良性疾病领域包括：巴雷特食管、食管运动功能障碍、食管黏膜敏感性及超敏性疾病、胃食管反流性疾病、食管裂孔疝、医源性食管疾病、小儿食管疾病、食管外科新技术、食管功能监测等。食管癌研究及讨论在大会上占了相当大的一部分内容，来自东西方不同国家的学者报告了食管癌领域中新的理论、方法、技术，并通过热烈讨论对部分问题达成了共识。
　　本次会议上进行了国际食管疾病学会（ISDE）换届改选，比利时鲁汶（Leuven）大学胃肠内科专家简？塔克（Jan Tack）教授顺利完成了ISDE主席任期，美国罗切斯特（Rochester）大学胸外科彼得斯？杰弗里（Peters Jeffrey）教授出任新一届ISDE主席，第14届国际食管疾病大会将于2014年9月在加拿大温哥华举行。
　　值得关注的是，在我国学者的积极争取下，ISDE有意愿于2016年在中国举行第15届国际食管疾病大会，信心不足之处在于中国在食管疾病，尤其是食管癌领域虽有众多的研究人员和资源投入，但对此国际交流盛会缺少关注与参与（本届大会中国学者包括港台地区共有5人参会发言，而日本有超过100名代表）。大会希望能与更多的中国学者，不仅是食管外科专家，还有胃肠内科、肿瘤内科、放射学科、内镜学科及基础研究等相关研究人员进行充分交流。作为食管癌发病率较高国家，我们有庞大的科研资源与从业人员，确实应付出足够努力，以出色的临床、科研成果及更积极的态度来迎接这一次盛会，改变在食管疾病国际会议上亚洲国家日本一家独大的现象。
　　食管癌TNM分期的应用与改进
　　第7版食管癌国际TNM分期已于2010年开始实施，目前全球已有多篇文献报告了新版TNM分期的使用情况，并提出了不少改进意见。在此次大会上，食管癌国际TNM分期项目负责人、美国克利夫兰医学中心赖斯（Rice）教授分析了下一版（第8版）TNM分期可能出现的改进。他认为，当前食管癌TNM分期的最大缺陷在于所有资料仅来源于食管切除病例，而制定术前临床分期（cStage）、新辅助治疗后临床分期、非手术患者放化疗后临床分期（ycStage），以及新辅助治疗后病理分期（ypStage）等是未来的研究方向，这些改进依赖于收集到更多的病例数据，建立庞大的数据库。其次，第7版TNM分期引入肿瘤病理类型（腺/鳞癌）、分化程度等“非解剖”指标，这也是TNM分期改进的趋势，将会纳入更多可影响预后的“非解剖”指标。
　　未来食管癌分期将针对个体分析，形成判断模型和预后模型，前者基于肿瘤临床分期和其他个体指标，决定下一步治疗方案的选择；后者基于病理分期与患者指标，实现对个体预后的精确预测。
　　食管癌治疗新方法和新技术
　　食管癌内镜下切除包括内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术（ESD）。内镜下判断早期食管癌侵犯深度，对是否选择内镜下切除至关重要（图）。
　　日本东京大学武土（Muto）等认为ESD联合放化疗治疗Ⅰ期食管癌的前景值得关注。
　　日本佐久（Saku）中心医院高桥（Takahashi）报告了早期食管鳞癌ESD术后患者的长期生存结果，R0切除率可达95％，最常见并发症是纵隔气肿（3％），无食管穿孔及大出血情况；若切除范围超过食管3/4环周，术后食管狭窄发生率极高。
　　荷兰乌得勒支大学医学中心范德？斯勒伊斯（Van der Sluis）介绍了108例机器人辅助腔镜下食管癌切除术经验，平均手术时间为399 分钟（360~550分钟），平均失血量为590 ml；术后肺部并发症发生率为35.5％，吻合口瘘发生率为18％，术后院内死亡率为4.5％，研究提示机器人辅助食管癌切除安全、有效。香港中文大学赵伟仁（Philip W. Y. Chiu）也报告了相似结果。
　　食管癌新辅助和术后辅助治疗
　　食管癌患者的长期预后始终让人沮丧，尽管已有一系列外科技术和肿瘤诊治方案得以进步，但目前食管癌患者的5年生存率仍难以超过35％。笔者认为，在以外科手术为主导的前提下，食管癌治疗最终要走多学科联合治疗道路。
　　荷兰一项多中心临床随机对照研究发现，食管癌新辅助放化疗联合手术，与单纯手术术后并发症发生率没有差异，新辅助治疗组的R0切除率明显高于单纯手术组（92％对69％），两组患者的术后5年生存率存在显著差异（47％对34％）；研究者同时认为，新辅助放化疗联合根治切除是治疗可切除中晚期食管癌的标准方案。
　　需要注意的是，日本琉球大学学者今城（Kinjo）建议，对新辅助放化疗有反应的患者，仍要在术中积极清扫淋巴结。数据显示，在对新辅助治疗有反应的患者中，仍有淋巴结微转移现象；淋巴结微转移与患者对新辅助治疗的反应程度没有必然联系。
　　食管癌分子生物学基础研究
　　前面提到，未来食管癌TNM分期可能会加入更多“非解剖”指标，基于分子生物学的一些生物标记物也可能被纳入到新的TNM分期系统中。
　　荷兰学者普林斯（Prins）等报告，14.2％的食管腺癌患者存在基因Her2/neu过度表达，同时19.1％的患者存在Her2/neu基因扩增。他们的研究结果强调了进行Her2/neu基因检测的重要性，因为这一部分患者可以从曲妥珠单抗治疗中获益。
　　郑州大学王立东教授领衔的研究团队通过全基因组关联研究，发现了中国人群中的食管癌易感基因C20orf54和PLCE1，这一结果发表在2010年的《自然遗传学》（Nature Genetics）杂志。
　　山西省长治医学院纪爱芳副教授关于C20orf54进一步研究进展的大会发言，显示遗传易感性对食管癌的形成有着至关重要的作用，C20orf54功能性单核苷酸多态性（SNP）与食管鳞癌风险相关。
　　意大利帕多瓦大学学者检测巴雷特食管、食管腺癌、食管鳞癌和对照正常人群食管/食管癌组织的食管鳞状细胞癌抗原（SCCA）表达后发现，这一抗原在食管癌中表达最高，巴雷特食管其次，均显著高于正常对照组。因此，经胃镜活检监测食管反流病患者的SCCA表达水平，有助于筛选出“高危”病例并加强监测。
　　东西方食管癌研究对比
　　此次大会专门设立一场关于“食管鳞癌诊治：东西方对比”的主题讨论，邀请德国、中国香港、日本专家进行报告。德国学者介绍了在西方国家最重要的两个食管癌治疗指南，即美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和欧洲内科肿瘤学会年会（ESMO）指南。最新版NCCN指南建议，手术仍是早期（Ⅰ~Ⅱ期）非颈部食管癌患者的首选；颈部食管癌的首选治疗则是根治性的放化疗方案（放疗剂量：50.4 Gy）；对局部晚期的食管癌患者应考虑进行术前新辅助放化疗（放疗剂量：45~50.4 Gy）。ESMO方案与NCCN方案大部分相似。
　　日本学者介绍了食管癌前哨淋巴结的研究情况。食管的淋巴转运分布从颈部到上腹部，范围广泛，这决定了食管癌淋巴结转移的复杂性、多样性。经术前放射性显像技术形成的淋巴系统成像，进行前哨淋巴定位，有助于指导术中淋巴结清扫范围。