胰腺创伤的诊治进展如何？

　　胰腺创伤（Pancreatic trauma）占腹部外伤的2％左右，其中5％由钝性伤所致，8％缘于锐性伤。胰腺创伤的临床表现隐匿，早期诊断困难，且病死率及并发症发生率极高，分别可达30％及45％[1]。因此，寻找及时、有效的早期诊断方法，做出正确的治疗决策对于改善患者预后具有重要意义。
　　胰腺创伤的术前诊断
　　单纯性胰腺损伤， 因无明显的症状体征， 早期诊断困难。血、尿淀粉酶和B超的敏感性及特异性较差。CT 可根据胰腺断裂、胰周液体潴留、肾前筋膜肥厚等表现做出诊断，但对于单纯的胰管系统损伤有一定的漏诊率。
　　主胰管是否完整是影响胰腺创伤患者预后的最主要因素[2]。内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）作为一种微创介入技术，因其在胰管显影、胰管支架放置及引流等诸多方面的显著优势，已成为诊断胰腺创伤的金标准并在治疗中起重要作用。对于胰腺创伤的患者，ERCP的优势在于：①能早期、精确、直观地显示胰管的破裂处，最大限度地避免CT等影像学检查造成的漏诊；②能在术前、术中及术后运用，动态性好；③显影结果可指导治疗决策的实施。日本学者Takishima[3]通过回顾性病例研究，建立了基于胰管显影（ERP）结果的损伤分级标准（表1）。对于1级和2A级的患者可行保守治疗，而损伤达2B级的患者则需急诊引流手术；3级的患者已累及主胰管损伤，依据损伤部位在胰体尾部或胰头部，分别选择远端胰腺切除、胰十二指肠切除术或胰空肠Roux-en-Y吻合术。该分级方法能指导临床医师在最短的时间内完成胰腺损伤的定位诊断并制定进一步的治疗措施，以防止并发症的发生、降低病死率。
　　尽管具有上述优势，但ERCP尚存一定的缺陷，包括：①急诊条件下，ERCP的并发症发生率较高，可达3％-5％，主要为胰腺炎；②创伤后十二指肠粘膜水肿的患者插管困难，约有10％的患者插管不成功或显影不充分；③极少数患者的显影结果与探腹结果不一致。④需要经验丰富的内镜医师进行手术。与ERCP相比，MRCP亦能显示主胰管及其分支的损伤情况，具有无创优势，适合解剖结构改变而使ERCP 插管难以完成的例如幽门旷置、十二指肠憩室化得患者，并能同时显示其他腹部脏器有无联合伤，但无法进行治疗性操作。近年来，对比增强超声（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）等新技术亦被用于胰腺损伤的诊断，但其敏感性及特异性尚待观察。
　　表1  胰腺损伤的ERP分级标准
　　损伤分级
　　显影结果
　　治疗措施
　　级
　　正常胰管
　　非手术治疗
　　级
　　胰管分支损伤
　　胰漏位于胰腺实质内
　　非手术治疗
　　胰漏扩展至后腹膜腔
　　需进行剖腹引流术
　　级
　　主胰管损伤
　　主胰管损伤位于胰腺体尾部
　　胰体尾部切除术
　　主胰管损伤位于在胰头部
　　胰十二指肠切除术/胰空肠Roux-en-Y吻合术
　　胰腺创伤的外科治疗
　　手术治疗
　　除无明显腹膜炎体征、未合并其它脏器损伤、血流动力学稳定且术前诊断未发现主胰管破裂的患者可考虑保守治疗外，其余患者均应积极地进行外科治疗。根据剖腹探查结果，结合美国创伤外科协会（AAST）的胰腺损伤五级分类法选择不同的手术方法。对于I、II级患者，即仅存在挫伤或裂伤，但未累及胰管、无组织缺损者可仅行引流手术。对于肠系膜上血管左侧的III级远端胰腺损伤累及胰管者，应行远端胰腺切除术，近端主胰管断端以不吸收缝线结扎，胰腺断端双层缝合关闭并用大网膜覆盖；而对于肠系膜上血管右侧的III级胰腺损伤者则行近侧端关闭，远端与空肠行Roux-en-Y吻合。IV级和V级的患者，损伤已累及胰头，应视是否合并十二指肠及壶腹部损伤进行手术。无合并损伤者，可行保留十二指肠的胰头切除术。胰十二指肠复合伤者，可选择十二指肠憩室化或幽门排外手术。十二指肠憩室化手术将十二指肠旷置，仅有胰液及少量胆汁通过，形成一个低压憩室，有利于十二指肠受损部位愈合。幽门排外手术可修补十二指肠创口，切开胃窦、阻断幽门、胃窦切口与空肠吻合。由于该术式操作相对简便，用时短，近年来有逐渐取代前者的趋势。
　　胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）仅适用于累及壶腹部或胰管的严重胰头损伤、或胰头和十二指肠的毁损，失去血供的患者。PD的主要并发症为胰肠吻合口瘘，发生率达50％，术后死亡率高达30％-60％。有学者尝试运用单层吻合技术、捆绑式胰肠吻合技术等方法以降低吻合口瘘的发生率，取得了一定的效果。
　　内镜在胰腺创伤中的治疗价值
　　内镜在早期胰腺创伤中的治疗价值
　　随着内镜技术及医用介入材料的发展，通过ERCP治疗胰腺创伤取得成功的病例报道已屡见不鲜。其核心理念是恢复胰管的完整性，减少或阻断胰漏，为进一步的治疗创造契机，降低治疗风险。
　　经十二指肠乳头置入胰管支架（transpapillary stent, TPS）或留置经鼻胰腺引流（nasopancreatic drain, NPD）是ERCP治疗胰腺创伤的主要方法。支架或引流管可支撑并连接破裂的胰管，阻止胰漏的发生，以此加速裂口愈合，并降低胰管系统的内压。Kim等[4]报道了3例以TPS治疗主胰管破裂、胰漏局限于实质内的病例，所有治疗在损伤后24-96小时内进行，患者均恢复良好。Canty等运用相同方法治疗了2例儿童病例，术后11天顺利取出了支架。对于血流动力学稳定、胰管部分破裂尚可通过支架连接的早期单一胰腺创伤患者，及时进行TPS或NPD有时可避免急诊进行高风险的胰腺切除手术。我院曾以该技术治疗早期胰腺创伤患者5例，恢复均顺利。对于此类患者，我们在置入胰管支架的同时预防性置入胆管支架，这是由于胰腺损伤可能造成乳头水肿及继发性胆道梗阻和肝功能损害。
　　及NPD的主要并发症包括：①支架取出后的继发性胰管狭窄，其原因可能因创伤本身或支架引起，尚未明确。近年来有学者运用无末端内缘突起（unflanged inner end）的小直径（3-Fr或4-Fr）支架取代常规支架进行TPS。研究表明，该支架不仅更易自行排出，避免了再次行ERCP取出支架，还能有效降低术后胰腺炎及胰管狭窄的发生率；②支架堵塞：有研究发现堵塞几率与放置支架时间成正比；③支架移位；④十二指肠糜烂和感染。对于早期损伤的患者，TPS及NPD将胰管断裂两端桥连成功者的临床转归较好。目前，由于相关的病例报道较少，缺乏大样本的临床随机对照研究结论，对该技术的安全性及有效性尚待进一步的评估。
　　内镜在治疗胰腺创伤迟发性并发症中的作用
　　胰腺创伤的迟发性并发症主要包括慢性胰漏及胰腺假性囊肿。其中后者为限局化的富含胰酶的液体积聚，由非上皮性的囊壁包绕。持续存在的胰腺假性囊肿可致感染、脓肿形成、侵蚀周边血管引起出血、破入邻近脏器、压迫邻近器官等严重并发症，需及时引流。传统的引流手术包括外引流术、内引流术及胰腺部分切除术。目前，最常用的常规手术方式为囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，属于内引流术，适用于各部位的囊肿，尤适于胰尾部囊肿。术后近期内最常见的并发症主要为消化道出血，也是术后导致患者死亡的主要原因。对于胃或十二指肠与假囊肿具有共同壁的病例，可在超声或CT引导下行胰腺假性囊肿经消化道穿刺引流，主要包括囊肿胃引流术和囊肿十二指肠造口引流术，成功率较高，总体并发症发生率较传统开腹手术显著降低，主要为消化道穿和出血。
　　近年来，ERCP在治疗创伤后慢性胰漏及胰腺假性囊肿方面亦有进展。Lin[5]等学者报道了经内镜下经壶腹支架引流（Endoscopic transpapillary drainage, ETD）成功治疗AAST IV级胰腺创伤常规术后形成假囊肿的病例。另有文献报道经鼻胰腺引流（NPD）也能取得满意的疗效。但与该技术治疗早期创伤类似，继发性主胰管狭窄的发生率较高。
　　综上所述，传统手术仍是治疗胰腺创伤的最主要方法，但包括内镜在内的新技术已显示出其在诊断敏感性、精确性及治疗微创性的优势，具有广阔的应用前景。对于胰腺创伤患者，进行及时、精确的诊断及风险评估，选择合适的治疗方法，才能最大限度地降低并发症的发生率，取得最佳的疗效。