胰腺癌的内镜诊治最新进展

　　胰腺癌的治疗是目前国际公认的难题，具有早期诊断率和根治切除率低、临床治疗效果差、5年生存率低等特点。胰腺癌的早期诊断对预后有重要价值。有不少资料显示，直径≤2cm的小胰腺癌5年生存率为42％，而直径>2cm的胰腺癌5年生存率不足5％。近年来，随着消化内镜技术的进展，胰腺癌的早期诊断率逐渐提高，同时对于晚期不能手术的患者，内镜下治疗也显示出一定的优势，现对此做一综述。
　　内镜在胰腺癌诊断中的价值
　　超声内镜（endoscopy ultrasound，EUS）
　　普通超声由于胃肠道气体的干扰，对于胰腺癌的诊断较为困难；EUS将超声与内镜结合，使得高频探头通过内镜孔道紧贴胃十二指肠壁，避免了回声衰减和肠道气体干扰，提高了对早期胰腺癌的诊断率。EUS对于直径≤2cm的小胰腺癌诊断阳性率为73.7％～100％。Habr等也报道，EUS在检查小胰腺癌时比CT和MRI准确，最小可检查出直径仅5mm且其他方法无法检出的胰腺肿块。此外，肿瘤直径越大，EUS识别其性能特征的准确性越低，EUS评估直径≤3cm胰腺癌的准确率达90％，而对于直径>3cm者准确率仅30％。EUS可以探测肿瘤浸润的深度、范围及淋巴结转移情况，有利于判断胰腺癌的分期。小探头管道内超声（intraductal ultrasonography，IDUS）的应用进一步提高了胰腺癌诊断的准确率。国内韦璐等的研究表明，IDUS诊断胰腺癌的准确率可达到100％。
　　普通EUS难以定量描述病灶。新近有研究发现，定量内镜下超声弹性描述法（qualitative endoscopic ultrasound elastography）通过计算弹性商值（B/A，其中B和A分别代表对照和胰腺病灶的超声弹性值）显示，该值在胰腺癌中显著高于炎性肿块，对胰腺癌诊断的敏感性、特异性分别为100％、92％，有利于胰腺实性包块的鉴别及对硬度的评价。
　　EUS下细针穿刺检查（endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA）
　　EUS-FNA技术的开展进一步提高了胰腺癌诊断的准确性。最近资料显示，EUS-FNA对胰腺癌诊断的敏感性、特异性、准确率分别为92.6％（95％ CI：87.20～95.96）、88.6％（95％ CI：74.64～95.64）及91.8％（95％ CI：87.24～94.81），而较轻并发症发生率不到2％，没有严重并发症发生。
　　内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）
　　自1968年McCune等应用ERCP诊断胰胆疾病以来，随着ERCP的逐渐普及、技术的日臻熟练，现已广泛用于胰腺癌的诊断，并取得了较大的进展。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆管下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，胰腺癌还具有一些特殊的ERCP征象，如“双管征”、“软藤征”，这些征象对胰腺癌有特异性诊断价值。Shimizu等认为“双管征”和“软藤征”是晚期胰腺癌典型的ERCP表现，准确率可达95％，明显优于EUS、CT等检查。ERCP结合内镜下活检，对胰腺癌的定性诊断具有决定性意义，特别是对波及乳头的胰腺癌的诊断准确率可达100％。但亦有ERCP误诊胰腺癌的文献报道。ERCP的局限性在于不能显示肿瘤本身的情况，对早期胰腺癌的诊断价值有限，且为有创性检查。
　　内镜介导脱落细胞学检测
　　胰腺癌癌细胞比正常细胞黏着力弱，容易剥离出现在胰液中，因而通过ERCP收集胰液进行细胞学检测对胰腺癌的早期诊断有价值，可弥补单独ERCP的不足。Nakaizumi等报道，ERCP中插管抽吸胰液细胞学检查，76％（19/25）的胰腺癌获细胞学诊断。