主动脉瓣病变伴根部严重狭小的外科治疗
韩林 徐志云
上海长海医院胸心外科
主动脉瓣置换手术人工瓣膜瓣开面积与患者的体表面积匹配影响手术的远期临床疗效，因此对于主动脉根部狭小患者，常需行主动脉窦部或瓣环加宽以置换瓣开面积较大的人工瓣膜。从1995年月1月到2006年7月，我们共实施39例小主动脉根部加宽和主动脉瓣置换或主动脉瓣二尖瓣双瓣膜置换手术，取得了满意的临床效果。上海长海医院胸心外科韩林
临床资料与方法
本组共39例，男性21例，女性18例，年龄4~71岁（32±18岁），体重13~78kg（53±16kg），身高101~180cm（161±13cm），体表面积BSA. 先天性主动脉瓣二叶瓣畸形合并主动脉瓣狭窄15例，风湿性主动脉瓣病变9例，风湿性主动脉瓣和二尖瓣联合瓣膜病6例，室间隔缺损伴主动脉瓣急性心内膜炎1例，主动脉瓣细菌性心内膜炎2例，老年性主动脉瓣钙化性病变5例，先天性主动脉瓣瓣下狭窄伴主动脉瓣关闭不全1例。合并有降主动脉缩窄1例，动脉导管未闭和右室流出道狭窄及降主动脉缩窄1例，动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄及降主动脉缩窄1例，冠心病1例，心功能（NYHA）II级12例，III级24例，Ⅳ级3例，心电图提示左心室壁肥厚15例，房颤3例；心脏超声心动图检查除3例细菌性心内膜炎以单纯主动脉瓣关闭不全外，其余36例主动脉瓣膜均有不同程度的狭窄，有22 例合并有瓣膜钙化，跨瓣压差为53~110mmHg(87±17mmHg,1kPa=7.5mmHg).主动脉根部内径13~21mm（15.1±1.8mm）。
手术方法
本组手术均在中度低温体外循环下进行，在阻断主动脉前，分离主动脉与肺动脉连接和覆盖于主动脉根部的脂肪，主动脉切口选择在距右冠状动脉开口上方1cm处，做斜切口，切除主动脉瓣叶，仔细剔除钙化斑，测量主动脉窦和主动脉瓣环的直径，根据不同的狭窄部位及程度选择不同的加宽方法，均采用经0.25％戊二醛处理的自体心包片。（1）单纯主动脉窦管交界处加宽，应用于主动脉瓣上狭窄而主动脉瓣环正常患者，延长主动脉切口至左-无冠瓣交界偏左冠瓣，用梭形心包片加宽，主动脉瓣置换同常规手术，采用该方法加宽主动脉根部7例；（2）改良Manouguian法，即垂直于左冠瓣和无冠瓣交界剪开主动脉壁及主动脉瓣环，并向下延长至主动脉瓣二尖瓣瓣环连接部，用梭形心包片加宽主动脉瓣环，修剪心包片时，主动脉瓣环水平处的心包宽度应根据所需置换瓣膜的大小确定，置换主动脉瓣时采用间断褥式缝合，在加宽处从心包片外向内进针，垫片置于心包片外，采用该方法加宽主动脉瓣环26例；（3）主动脉瓣-二尖瓣纤维环扩大，本方法适用于主动脉根部狭小行主动脉瓣二尖瓣双瓣膜置换，即延长主动脉切口至左冠瓣和无冠瓣交界偏右侧，主动脉无冠瓣环直至二尖瓣前瓣环，切开左房顶部，同时行房间隔切口并延长切口与左房顶部切口相贯通，用矩形自体心包片拓宽二尖瓣前瓣环和主动脉瓣环，置换人工瓣膜时按以下顺序操作：先沿二尖瓣瓣环间断褥式缝置带垫片缝合线，并穿过人工瓣膜缝环后，暂不入座，然后将主动脉瓣缝线穿过主动脉瓣环，选择合适人工瓣膜先入座打结，再将二尖瓣人工瓣膜入座打结，左房切口用自体心包片修补以避免张力过大而出血，本组中6例联合瓣膜病患者均采用此方法。
本组主动脉阻断时间73min~154min(93.5±25.6min),本组患者均采用机械瓣膜，置换17mm环上瓣1例，19mm瓣膜9例，21mm 瓣膜17例，23mm瓣膜12例，同期行冠状动脉搭桥术1例，降主动脉加宽成形术2例，降主动脉和升主动脉旁路1例，PDA结扎2例，肺动脉瓣狭窄切开1例，右室流出道拓宽1例。
结果：
本组39例手术后早期死亡2例，死亡率为4.9％，1例为主动脉二叶瓣畸形患者，在初次植入21mm瓣膜失败后，加宽后植入再次失败，再次加宽后才植入21mm瓣膜，因主动脉阻断时间过长，术后死于严重低心排和室性心律失常；另1例为4岁严重主动脉瓣脱垂患儿，拓宽根部后植入17mm环上瓣，术后死于心衰。术后因主动脉缝合口出血再次开胸手术1例，术后早期并发频发室性早搏2例，室上性心动过速1例，呼吸功能不全1例，经治疗后痊愈。术后6个月复查心脏超声心动图，未发现有主动脉瓣瓣周漏，人工主动脉瓣跨瓣压差15~32mmHg(19±8)mmHg。术后随访2月~10年，平均4.3年，无远期死亡，未发生感染性心内膜炎，心功能I级23例，II级14例。
讨论：
主动脉根部狭小给主动脉瓣置换选择合适瓣开面积的人工瓣膜带来了一定的困难，尽管目前对置换小号人工心脏瓣膜引起主动脉瓣开面积与体表面积指数不匹配（prosthesis-patient mismatch PPM）产生的远期疗效仍有争论，但大多数远期随访结果表明，由于选择较小瓣开面积的人工瓣膜对术后左心室心肌重量和冠状动脉血流恢复以及术后左室功能衰退均有不同程度的影响，Rizzo等对1103例AVR患者的长期随访发现，PPM组患者术后左心室重量仅下降4.5％，而匹配组左室重量下降23％，作者指出，不论术后是否存在PPM，主动脉置换手术均能使患者血流动力学得到改善，而最理想的结果是尽量避免PPM，因为PPM因有效瓣开面积过小而使平均跨瓣压差增大，从而影响远期疗效。而现今由于体外循环与心肌保护方法以及手术技术日趋成熟主动脉根部拓宽已不再是一项技术复杂的手术技术，本组病例中从2002年以后共有27例，包括5例主动脉瓣-二尖瓣联合瓣膜置换手术，没有发生手术死亡和严重手术并发症，因此我们主张对于主动脉根部狭小患者应根据其体表面积与人工瓣膜的匹配关系，行主动脉根部拓宽以选择合适大小的人工瓣膜。
我们从2002年起在主动脉瓣置换手术时，以有效瓣开面积指数（indexed EOA）小于0.85 cm2/m2作为PPM参考标准，根据患者的身高和体重计算体表面积BAS， 以BAS×0.85的计算结果，参照各种型号的人工瓣膜的瓣开面积选择合适的瓣膜（表1、2），如测得主动脉根部与瓣环内径与选择的相应瓣膜型号不符，则需进行拓宽手术。主动脉根部狭小包括主动脉窦管部和主动脉瓣环内径狭窄，在本组中有7例为主动脉窦管部狭窄而瓣环大小合适的病例，只加宽瓣上的主动脉窦部，这样有利于瓣膜的入座、避免主动脉缝合口张力过大以及手术后瓣上狭窄等，心包片可以加宽在无冠瓣中点的窦部。目前主动脉瓣环加宽手术的技术有Konno法、Nicks法和Manouguian法等，Konno方法手术操作复杂，容易损伤心脏传导系统和冠状动脉及其室间隔穿隔支，并发症发生率高，现今很少有使用报道。Manouguian方法与Nick法比较，其优点在于加宽的心包片缝合于二尖瓣前瓣叶中间部位，从而避免因二尖瓣前瓣叶变形而造成二尖瓣关闭不全。
根据我们的手术经验，在拓宽主动脉瓣环时应注意以下方面：⑴大多数情况下，只要分离主动脉窦部与左房顶部，无需切开左房顶部即可获得较为满意的效果，只有当需拓宽内径较大或同期置换二尖瓣时，则切开左房顶部，在缝闭左房切口时，应使用心包片修补，以避免切口张力过大引起出血。⑵心包补片处缝瓣线的垫片应置于主动脉壁外，在心包与主动脉瓣环交界的缝瓣线应跨主动脉瓣环和心包片，缝合于心包片的缝针稍高于主动脉瓣环侧的缝针，即心包补片处的缝瓣线的水平略高，这样人工瓣膜下座是有一定的倾斜，从而使瓣环相应扩大；⑶二尖瓣-主动脉联合瓣膜置换需重建纤维连接，沿主动脉切口向左冠瓣和无冠瓣的交界延长并切开左房顶部，再从左房顶部向下切开房间隔，切除主动脉瓣和二尖瓣后，用矩形的心包片重建纤维连接（如图1）。⑷预防出血除精细的缝合技术外，关键是要避免缝合口的张力和人工瓣膜下座时的张力，因此裁剪合适大小的心包片尤为关键，宁大忽小。
参考文献：
1、P Pibatot and JG Dumesnil: Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart, 2006; 92:10022~1029
2、L Castro, JM Arcidi, AL Fisher,et al. Routine Enlargement of the small Aortic Root: A Preventive Strategy to Minimize Mismatch. Ann Thorac Surg 2002; 74:31~6
3、TM Sundt. Patch Enlargement of the Aortic Annulus using the Manouguian Technique. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surg2006 Spring 16~21.
4、T David, CM Feindel, S Armstrong, et al. Reconstruction of the Mitral Anulus, A ten-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1323~32.
