如何更准确的诊断肝癌伴胆管癌栓？

　　肝癌伴胆管癌栓是肝癌的一个亚型，其病理特点是肝癌细胞在肝实质内生长的同时，还转移进入邻近的胆管内生长，并引起胆道系统不同程度的阻塞。由于胆管癌栓的存在，这类患者也会具有胆道疾病的典型临床表现，所以非常容易误诊为胆道系统的其它疾病。误诊会导致手术方案设计失误，进而严重影响治疗效果。东方肝胆外科医院近年来的资料显示：临床上最容易与肝癌伴胆管癌栓混淆的疾病是肝门部胆管癌及胆管下端胆管腺癌（包括胆管内黏液乳头状腺瘤/癌），其次是胆管结石。因此，以上两者是鉴别的重点。
　　如何更准确的诊断肝癌伴胆管癌栓，成为每一位肝胆外科专科医生的重要命题。胆管腺瘤/癌或者胆管结石引起的胆道梗阻，与胆管癌栓引起的胆道梗阻的临床症状相似，均可以表现为皮肤及巩膜黄染在短期内快速升高，因此单纯从临床症状进行鉴别非常困难。部分胆管癌栓患者还可以合并胆道感染，这与胆管结石导致的急性胆道感染亦容易混淆。只有结合患者病史，完善血清学检验，仔细分析影像学检查的细微差别，才能得出正确的判断。
　　肝癌伴胆管癌栓患者绝大多数伴有乙型或丙型肝炎病毒携带或感染，多数患者会伴有甲胎蛋白（AFP）的升高；而胆管腺癌/瘤及胆管结石患者携带或感染乙型肝炎（HBV）或者丙型肝炎（HCV）者少见，且AFP均不升高。影像学检查中，B超检查是区分胆管癌栓与胆管结石的最佳方法，但是对于区分胆管癌栓与胆管腺瘤/癌的效力较低。胆管内癌栓B超检查多数显示为絮状回声，后方不伴有声影；而胆管内结石在B超上则呈现为强回声光团，后方伴有声影。能谱CT和MRCP能较好的区分肝癌伴胆管癌栓与胆管腺瘤/癌。能谱CT检查可以显示胆管腺瘤/癌生长部位胆管壁增厚，胆管腺癌侵犯的胆管壁形态僵硬,癌变邻近的胆管向肿瘤内缩窄等特征表现；而肝癌伴胆管癌栓患者胆管壁走形平滑，并无增厚和僵硬表现。MRCP检查，质子成像中胆管癌栓和胆管腺瘤/癌均会表现为略高信号，但是由于癌栓组织相对比较松软，极少呈浸润性生长，所以胆管癌栓一般呈长梭型，或沿胆管走形铸型，癌栓组织与胆管壁间隙之间有少量胆汁分布，质子成像中胆管壁与癌栓组织之间有较均匀的高信号间隙，而胆管腺癌会浸润邻近胆管组织，所以，胆管癌与邻近胆管壁之间界限不清，而且形态不规则。
　　现将肝癌伴胆管癌栓与最常误诊疾病的鉴别要点进行归纳（详见表一），希望对于提高肝癌伴胆管癌栓患者的诊断准确率有所帮助。
　　表一、肝癌伴胆管癌栓与常见胆道疾病的鉴别要点
　　症状
　　HBV/HCV
　　AFP
　　B超
　　能谱CT
　　MRCP
　　肝癌伴胆管癌栓
　　皮肤，巩膜黄染逐渐加深，少数有波动，右上腹隐痛常见
　　绝大多数携带或感染
　　多数升高
　　胆管内絮状回声，后方不伴声影
　　胆管壁过渡平滑，无增厚、无僵硬，癌栓膨胀性生长
　　癌栓呈长梭型，或沿胆管走形铸型
　　胆管腺瘤/癌
　　皮肤，巩膜黄染进行性加深，极少数波动，右上腹隐痛常见
　　少数携带或感染者
　　不升高
　　胆管内略高、略低或絮状回声，后方不伴声影
　　胆管壁增厚、僵硬，形态不规则，邻近癌变部位的胆管向癌变部位内缩窄
　　邻近癌变部位的周围胆管向肿瘤内缩窄，且形态不规则
　　胆管结石
　　右上腹剧烈疼痛常见，少部分患者伴有皮肤巩膜黄染，黄疸波动常见
　　少数携带或感染者
　　不升高
　　胆管内强回声光团，后方伴有声影
　　胆管壁可以伴有增厚，但是胆管壁僵硬者罕见
　　胆管内充盈缺损影，质子成像充盈缺损影呈极低信号