话说“第四肝门”

　　在介绍“第四肝门”这一新概念之前，首先来回顾一下第一、第二、第三肝门概念形成的过程。1654年Glisson于《肝脏解剖》中首次叙述肝脏结构。1960年,吴孟超代表他的研究小组在第七届全国外科学术会议上报告了他们肝脏解剖的“五叶四段”论，奠定了国人肝脏解剖的基础，肝外科随之迅速发展。
　　肝脏在人体中是一个非常特殊的器官，它承担了解毒、代谢、免疫防御、分泌胆汁等一系列的重要功能。胃、脾脏以及肠道回流的血液，大部分需要先经过肝脏代谢、解毒，然后才能进入心脏。这一个特殊的结构，导致进入肝脏的血流和离开肝脏的血流并不在同一个“门”户内。血流进入肝脏的门户，被称之为肝蒂，也被形象的称之为“第一肝门”。第一肝门里面包括了肝动脉、门静脉、胆管、淋巴管及神经等重要结构。肝脏的供血有门静脉和肝动脉两条来源。
　　肝脏的回流静脉并不在“第一肝门”内，前人将出肝血流所包含的几根主要血管（左、中、右肝静脉）统称为“第二肝门”。手术中，如果将“第一肝门”和“第二肝门”同时进行有效的控制，大大降低了手术风险。肝脏的大部分位置都能安全的实施外科手术。“第一、第二肝门”概念的提出让肝脏手术技术前进了一大步。肝胆专科的医生手术经验交流时，也变得非常直观和便捷。
　　但是，后来肝尾状叶切除的手术过程遇到了困难。肝尾状叶紧邻人体最大的血管下腔静脉。肝脏尾状叶的回流血液并没有统一经过“第二肝门”，汇入心脏，而是大部分通过一些小的静脉分支（即肝短静脉）直接注入下腔静脉。如果在切除尾状叶的过程中，这些直接注入腔静脉的肝短支没有得到妥善处理，会导致大出血的发生。
　　尾状叶切除等术式使“肝短静脉”日益受到重视，学者们把“肝短静脉”统称为“第三肝门”，这一概念的提出，标志着临床医师对肝的静脉流出道有了更为全面的认识，尾状叶切除术因此获得长足发展。
　　近年来我们在实施涉及尾状叶切除的手术（例如肝门部胆管癌根治术、尾状叶肝癌切除术等）中发现，在门静脉进入肝脏前，由门静脉左支、右支以及分叉部发出多支小分支，直接滋养邻近的肝脏组织，滋养的范围涉及到肝Ⅱ、Ⅳ、 Ⅴ、 Ⅵ、 Ⅶ 段以及肝脏尾状叶，这些血管直径大小不等，最粗的约4mm，最细的约1mm左右，手术当中的轻微牵拉就能将这些血管扯断。我们将其称之为“门短静脉”。如果手术时对于这些血管没有足够的认知，操作时会导致意外出血，进而给手术带来困难。我们在切除肝脏之前，预先离断“门短静脉”，与对照组相比较，能明显减少患者术中出血量、缩短患者术后住院天数，并减少患者术后并发症发生率及术中、术后总输血量。相关论文发表于外科专业期刊《国际肝胆胰疾病（Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International）》。
　　为了进一步了解门短静脉的分布特点，我们开展了尸体肝的解剖学研究，对门短静脉的血管的走行、起点和止点进行了详细的记录和分析，并首次提出将“门短静脉”统称“第四肝门”。相关论著已经于近期率先发表在国际解剖学专业期刊《手术和放射学解剖（Surgical and Radiologic Anatomy）》
　　以往采用“第一、第二、第三肝门”指代肝脏特定的解剖位置，即形象又生动。外科医生进行交流时，可以避免使用拗口的专业词汇，便于表述，也便于理解，很大的促进了肝胆外科的进步。解剖概念发展折射了当代外科技术的进步！相信随着“第四肝门”概念的提出，将更好的完善肝脏血供流入通道的解剖基础，更加有利于引起肝胆外科医生对“门短静脉”解剖特点的重视，也将有助于进一步提高肝脏外科手术的安全性。解剖概念与外科技术相辅相成，互促发展。