生酮饮食（ketogenic diet，KD）是一种高脂肪、适量蛋白质和低碳水化合物饮食。正常情况下，人体能量的供应主要来自于食物中的碳水化合物（糖类）、蛋白质和脂肪三大营养素，其中，碳水化合物所供能量约为总能量的50％~60％。KD使机体的能量供应转化为以脂肪 (90％)为主，10％来自蛋白质和碳水化合物，热量一般被限制在同龄人推荐标准的75％，直接引起酮体、脂肪酸升高及糖酵解减少等全身性变化。
KD用于治疗难治性癫痫（refractory epilpsy，RE）至今已有近百年的历史，后因新型抗癫痫药物(antiepileptic drugs, AEDs)的不断问世，KD的临床应用逐渐减少。近年来，由于RE病人的逐渐增多和药物不良反应等影响，KD又开始得到临床医生的广泛关注。临床上KD用于治疗儿童RE已较为成熟，但用于治疗成人RE仍较少。随着改良KD的出现，成人RE也开始应用此疗法，国内外报道已证实KD对成人RE有一定疗效，且与酮体水平不相关。
KD的分类
1、经典的KD：脂肪与碳水化合物和蛋白质的重量比（即生酮比例）为4:1，即该饮食每包含1克蛋白质和碳水化合物，就同时包含3克脂肪，每克脂肪可提供9 千卡（Kcal）的热量，每克蛋白质与碳水化合物仅提供4 Kcal热量，主要应用于儿童。3:1配方应用于婴儿，脂肪成分主要是长链甘油三酯（long-chain triglyceride，LCT）。
2、中链甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）饮食：脂肪以MCT为主（60％），MCT更易产生酮体，曾用于儿童及青少年，但对部分患儿可产生胃肠道刺激而出现呕吐、腹泻、肠痉挛，后又出现改良的MCT，能量30％来自MCT，40％来自LCT。
3、改良的阿特金斯饮食（modified Atkins diet， MAD）：脂肪与碳水化合物和蛋白质的重量比为1~2:1，碳水化合物每日摄入量10~30g，以儿童低于10g/d,成人15g/d开始，后每月逐渐增加碳水化合物的量，不用严格限制热卡、蛋白质和液体量，不用精确称量食物和调整食物比例，患者容易接受，青少年、成人患者使用更有优势。
4、低血糖指数治疗（low glycemic index treatment，LGIT）：生酮比例为0.6:1，主要依赖于摄入升糖指数（GI）低于50的食物，如扁豆、全谷物面包、加工过的燕麦片、橄榄油、柚子、黄瓜等，碳水化合物摄入可达10％~15％。
近年来国内外仅有少部分医疗机构开展了KD应用于成人RE的临床研究，临床发现KD应用于成人RE和儿童RE同样有效，且成人一样可以耐受KD，特别是MAD。综合目前有限的数据统计，KD治疗青少年和成人RE的有效率（癫痫发作减少＞50％）约为41％，用于青少年RE的疗效略优于成人RE，癫痫综合征或癫痫发作类型的不同并未显著影响KD疗效。
如何启动KD
KD开始时需住院观察1周左右，在医生的指导监护下进行。针对成人RE患者MAD耐受性好，在此以MAD为例介绍改饮食疗法的启动过程：患者入院当天即开始减少碳水化合物的摄入，最好不摄入，同时完善肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血尿粪常规、微量元素、甲状旁腺激素、免疫球蛋白及补体、心肌酶谱、血串联质谱、腹部彩超（双肾、输尿管、膀胱、肝胆胰脾）、心电图等检查。入院第2天检查结果基本出来后对病人一般情况有大致了解，排除禁忌，当天晚上开始禁食（儿童开始KD时往往需禁食12~48小时，快速达到酮症状态），可饮水。禁食当晚从21:00起开始每6小时监测1次血糖、血酮，临床观察发现成人血酮大于0.5mmol/L即可开始显效（儿童血酮要求大于2mmol/L），如有严重低血糖需及时处理。第3天开始正式进食MAD，当天热卡为总热卡的1/3，第4天为总热卡的2/3，第5天开始为全量，适应至第7天患者无明显胃肠道反应，可耐受MAD，血糖血酮稳定，并学会MAD计算方法后可出院。最初1个月碳水化合物限制在15g/天以内，1个月以后可逐步加量到20~30g/天。补充多种维生素和钙片，每周验2次尿酮（尿酮最好大于3+），每周称1次体重。最初的3个月内每个月需复诊一次，复查血脂、血常规、肝肾功能、微量元素等项目，3个月复诊时间可延长至3~6个月，血检同时选择性检查泌尿系彩超、心电图等。3个月后评估疗效，无效可缓慢停止MAD。
KD的不良反应
目前有限的研究数据中并未发现KD应用于成人RE存在严重的不良反应，报道的不良反应大部分和儿童类似。胃肠道反应（呕吐、腹胀、腹泻），有些患者特别是放弃继续坚持KD大多因为不能耐受胃肠道的副作用。高胆固醇血症、血脂异常、动脉粥样硬化，很多患者因惧怕出现此类并发症继发心脑血管疾病而不愿接受KD治疗。便秘、脱发、体重减轻、月经紊乱、嗜睡、乏力、维生素及矿物质缺乏等。因为尿钙或肌酐比例增加导致的肾结石、过度酮症、酸中毒等尚缺乏相关报道。然而有的研究发现KD应用于成人RE也有益处，如可以使人集中注意力、更流利的表达、提高生活的幸福健康指数、改善情绪等。
大多数的不良反应是可以治疗和预防的：高脂血症可以通过减少饮食中饱和脂肪酸和增加不饱和脂肪酸的比例而使血脂恢复正常；体重减轻可以增加额外的卡路里摄入；补充钙、锌、硒、维生素D预防维生素和矿物质缺乏；口服枸橼酸钾可预防肾结石等。
合并有糖尿病、高血压、心脑血管疾病、周围血管病、高脂血症、肾结石、恶性肿瘤、慢性肝肾疾病、线粒体疾病、脂肪酸代谢性疾病的成人RE患者不建议应用KD。
虽然KD应用于成人RE的病例数较少，但其仍然展现出较好的抗癫痫功效。在成人RE中KD是否有持续的抗癫痫功效、KD是否还会有其他不良反应出现，仍然需要长期观察和研究。临床医生可以借鉴生酮饮食的抗癫痫机制，加强对病人的规范化管理，可以给予低碳水化合物、高脂肪饮食的建议。在实施KD的前提下可适当减少AEDs，部分病人甚至可以完全不服用AEDs，仅依KD控制癫痫发作，避免了药物不良反应。KD的良好疗效预示它有望在癫痫发作的早期即开始使用，建议没有手术指征的成人RE患者排除禁忌症后可尽早行KD治疗。
