目的：探讨锁骨下动脉瘤的腔内治疗价值。
方法：2012年1月~2014年3月腔内治疗锁骨下动脉瘤8例，其中真性动脉瘤6例，假性动脉瘤2例。5例行覆膜支架，1例行覆膜支架＋裸支架，1例行降主动脉支架加弹簧栓栓塞，1例行多层裸支架。
结果：8例均顺利完成手术，无严重并发症，手术时间平均69 min，出血量平均30 ml。8例随访6~26个月，平均15个月，7例瘤腔完全血栓化，1例多层裸支架随访12个月，瘤腔有内漏，但瘤体直径无增大。
结论：腔内技术是治疗锁骨下动脉瘤的一个可行方法，需要根据瘤体大小及与主动脉、颈动脉、椎动脉的空间位置综合选择术式。
锁骨下动脉瘤（subclavian artery aneurysm，SAA）临床上少见，治疗多选择传统开放手术。但由于锁骨的阻挡，主动脉弓上动静脉、神经等纵横交错，手术难度大，手术风险及并发症率较高。近年来，随着腔内技术和材料的发展，越来越多的SAA病例选择腔内治疗。我2012年1月~2014年3月我科共收治11例SAA，其中8例因顾忌传统开放手术风险故选择腔内治疗，现报道如下。
1、方法
6例因瘤体近远端有足够的铆合距离选择行覆膜支架腔内修复。穿刺右股动脉，植入导丝、导管鞘。静脉5000 U肝素全身肝素化。导丝、导管配合颈动脉导引导管进入主动脉弓，选择进入锁骨下动脉。病例1因血管扭曲且瘤腔较大，难以选择瘤腔远端，遂穿刺肱动脉，以圈套器捕获导丝建立工作通路。造影评估瘤体及近远端血管直径选择合适大小覆膜支架并准确释放，覆膜支架直径大于近端瘤颈1～2 mm，长度满足覆盖瘤体近远端正常血管至少1 cm。病例2因覆膜支架内残余狭窄遂再次植入球扩支架（Biotronic8×38 mm）。术后给予肠溶阿司匹林100 mg、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75 mg抗血小板治疗，6个月后改为阿司匹林继续抗血小板治疗。
1例因瘤体紧邻主动脉选择行胸主动脉支架联合左锁骨下动脉栓塞。解剖右侧股动脉，并穿刺左侧肱动脉。静脉肝素化后，行胸主动脉造影、确定左颈动脉、左锁骨下动脉开口位置，测量颈动脉开口处胸主动脉直径，并选取合适的覆膜支架。支架覆膜前缘定位于左颈动脉左侧边缘，释放覆膜支架。以直径8 mm弹簧栓2枚置于瘤体远端。术后给予阿司匹林100 mg抗血小板治疗。
1例因优势侧椎动脉起自瘤腔，为避免封闭椎动脉导致后循环缺血症状，遂选择行多层裸支架。静脉5000 U肝素全身肝素化。导丝、导管配合颈动脉导引导管进入主动脉弓，选择进入锁骨下动脉。造影评估瘤体及近远端动脉直径，选择支架（Smartcontrol 8-80 mm×2）重叠释放。术后给予肠溶阿司匹林100 mg、波立维75 mg抗血小板治疗，6个月后改为阿司匹林继续抗血小板治疗。
2、结果
6例行覆膜支架腔内修复（其中1例为覆膜支架＋裸支架），1例行胸主动脉支架联合弹簧栓栓塞，1例行多层裸支架。手术均顺利完成，平均手术时间69 min，平均出血量30 ml。围手术期无患者死亡、无急性动脉血栓及心脑血管意外发生。穿刺点均未发生假性动脉瘤、动静脉瘘及较大血肿。无急性上肢缺血及后循环缺血症状。7例术中造影提示瘤腔完全血栓化，1例多层裸支架瘤腔可见内漏。8例随访，无动脉瘤破裂或与手术相关而导致死亡或致残，支架内均通畅。1例胸主动脉支架加弹簧栓栓塞术后有左上肢活动耐力下降，6个月后症状基本缓解。多层裸支架患者术后6、12个月复查CTA提示瘤腔仍然没有完全血栓化，但瘤体也无进一步扩大。
3、讨论
SAA临床不多见，约占所有外周动脉瘤的1％，可能与动脉粥样硬化、胸廓出口综合症、大动脉炎、动脉中层变性坏死、感染、创伤等原因有关，以动脉粥样硬化较为常见。锁骨下动脉瘤患者可无明显症状，可因其他检查无意发现。部分患者因颈部或锁骨上窝包块就诊，可有吞咽困难、上肢麻木、无力等症状。若形成血栓脱落阻塞远端动脉，可引起上肢缺血；若瘤体破裂，出现出血性休克可危及生命。
彩色多普勒超声对于SAA的筛查有帮助，但由于胸锁关节的阻挡，此项检查并不确切。动脉造影可以了解瘤体和分支动脉的情况，但由于瘤体内往往存在附壁血栓，动脉造影只能显示动脉瘤腔内血流情况，具有很大局限性。核磁血管造影（MRA）和CTA不仅可以清晰显示腔内血流，还能够准确的显示瘤体范围及其与周围组织的关系，对确定治疗方案具有指导意义。
SAA经典外科治疗策略是瘤体切除、原位或旁路重建动脉。但由于锁骨的遮挡以及与毗邻组织解剖关系复杂，动脉瘤与周围组织多有粘连，对SAA的分离显露十分困难，局部操作空间狭小，手术困难很大。腔内治疗具有操作简单、创伤小的优点，具有外科手术无法比拟的优势。但腔内治疗方式的选择需要考虑到SAA与椎动脉、颈动脉以及主动脉之间的空间毗邻关系。
本组6例应用覆膜支架行腔内修复术，选择该术式是因为SAA近端瘤颈条件充分，远端有充分铆合距离，术中造影显示动脉瘤封堵满意，术后随访无内漏，支架内通畅。所有病例瘤体近端距主动脉弓或右颈动总脉开口超过1 cm，其中4例瘤体邻近或累及椎动脉为延长远端铆合区而封闭了同侧椎动脉。术中需要注意，SAA往往发生于锁骨下动脉起始段，此处动脉往往存在扭曲，应尽量选择柔顺性好的覆膜支架。若选择支撑力大而柔顺性差的支架，有可能出现支架打折，导致治疗失败。由于近端瘤颈有限，术中精确定位是治疗成功的关键。将瘤体至于显示屏中央，寻找最适合的投射角度，放大局部影像，并清楚标记锁骨下动脉开口位置。其次，术中应尽量保留患侧椎动脉，若必须封闭椎动脉，术前一定要行锁骨下及椎动脉造影仔细评估。封闭一侧相对健康的椎动脉引起神经系统并发症发病率为8％，如果对侧椎动脉纤细或存在病变，发病率更高。因此，如果需要封闭一侧椎动脉，必须完成椎动脉球囊阻断实验，以避免封堵患侧的椎动脉而导致椎基底动脉供血不足。右侧锁骨下动脉起始段的SAA行腔内治疗应谨慎实施，避免支架近端阻挡右侧颈动脉血流。此类支架输送系统通常需要F8以上鞘管，肱动脉入路容易产生穿刺相关并发症，因此，一般选择股动脉入路。顺向造影也有利于弓上动脉以及颅内动脉造影，评估颅内前后循环代偿情况。对于某些扭曲严重或瘤腔空间大导丝难以选择到瘤体远端的病例，可以采用双入路，通过圈套器将导丝引到肱动脉并建立超硬导丝通路，以支撑支架的输送系统。
对于瘤体靠近主动脉弓的病例，近端瘤颈长度不够，使用常规覆膜支架，不仅隔绝不完全，锚定也不稳固，容易造成移位，导致治疗失败。此时可以选择胸主动脉覆膜支架覆盖锁骨下动脉起始端，同时弹簧栓栓塞阻止反向血流进入瘤腔，达到封闭瘤腔的目的。需注意术中封闭锁骨下动脉开口可能造成椎动脉急性缺血，术前同样需要做好后循环评估。谷涌泉等认为，一侧椎动脉如果不是优势动脉，可以直接封堵该侧锁骨下动脉；如果是优势动脉，若术前能够评估基底动脉环通畅，也可以直接封堵。实际操作过程中，我们术前完成了锁骨下动脉球囊阻断实验，尽可能避免后循环缺血症状的发生。由于颈肩部大量的分支血管代偿，临床上锁骨下动脉封闭后发生急性上肢动脉缺血的病例并不多见，多数仅有上肢乏力、脉搏消失，急性坏死少见。随着时间推移，代偿能力不断增强，肢体力量可以逐渐恢复。病例3采用胸主动脉覆膜支架加弹簧栓栓塞，术后出现患侧上肢活动耐量下降，随访半年后症状基本缓解。
病例5采用多层裸支架技术。该患者椎动脉起自瘤腔，且相对优势，因为顾忌到封闭患侧椎动脉导致后循环缺血，我们应用了多层裸支架的概念，给予重叠放置两个裸支架完成腔内治疗。多层裸支架是一项新兴的技术，临床工作中发现，当动脉瘤被数层裸支架隔绝后，瘤腔内血流速度明显减缓，随访过程中大部分动脉瘤都会血栓化并缩小。多层裸支架首先在内脏动脉瘤中得到应用，在累及或紧邻内脏动脉的动脉瘤治疗中取得了比较好的效果，有学者应用于锁骨下动脉瘤，也取得了不错的效果。多层裸支架通过减少进入瘤腔的血流诱发瘤腔血栓化，同时支架内保持层流，在保持支架内及分支血管通畅的基础上使得瘤腔血栓化。实际操作过程中，裸支架层数并没有严格规定，DSA下瘤腔内血流速度明显下降时，即可认为网孔密度已经达到要求。Sfyroeras等报道使用多层裸支架后瘤腔内血流即刻减少50％~70％。CTA随访显示一般3~6个月后瘤腔才完全血栓化，血栓化的时间可能与瘤腔的形态、瘤腔内侧枝血管以及个体凝血状态有关。通常认为如果6月后瘤腔内仍有血流可以认为治疗失败。目前，国际上已有成品支架（Cardiatis多层裸支架），但尚未在国内上市。本例我们重叠释放2个裸支架，术中发现瘤腔血流速度明显下降，术后随访12个月瘤腔并没有血栓化，所幸瘤体直径也并未增大，后续转归仍需密切随访观察。该技术出现不久，对其机制的研究还比较肤浅，远期效果还需要继续随访。
总之，锁骨下动脉瘤可以选择腔内治疗，其具体方式的选择需要综合考虑瘤体大小及其与主动脉、颈动脉、椎动脉的空间位置。
