雌激素臨床使用的預防措施和相關問題

　　婦女的一生一直處於動態的變化之中，其內分泌狀態呈現出生後穩定－青春期紊亂－生育期穩定－過渡期紊亂－絕經後穩定的特徵，其生物－社會－心理－身體也都處在變化之中。在此過程中，性激素的變化與紊亂扮演著重要的角色，尤其是作為女性之本的雌激素的異常，會出現各種各樣的臨床症狀與疾病，由於雌激素受體分佈於全身各個組織和器官，因此雌激素的異常會對患者的生命質量產生不良的影響，需要進行雌激素的補充、調整。
　　1  、雌激素的分類和特點
　　使用雌激素，應對正常婦女內源性雌激素的變化、特徵有深入的瞭解，並且還需要了解外源性雌激素的分類和特點。正常女性內源性雌激素的水平有兩個特徵：一是隨年齡而發生變化；二是在排卵週期內的每月週期性變化。在女性胚胎10周時已出現下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）與卵泡刺激素（FSH）和黃體生成激素（LH），至孕中期已建立負反饋功能，以後停留在抑制狀態直至分娩。當胎盤娩出後，胎盤來源的激素，主要是雌激素全部消失而解除了抑制。出生後5天，促性腺激素開始上升，3個月內雌激素出現暫時增多，此後促性腺激素下降，維持在低水平至4歲左右。在兒童期下丘腦-垂體維持在下調節狀態，至青春期發育前GnRH再次開始在夜間出現脈衝，而先後有FSH與LH反應，進而出現雌激素水平的上升。青春期是女性從無排卵月經週期向有排卵月經週期過渡，雌激素水平變化差異較大，從較低雌二醇水平到雌二醇水平升高的排卵週期。生育期雌激素的主要特徵是有排卵的每月週期性變化，包括雌激素水平變化的二個波峰。到達絕經過渡期後，雌激素呈現波動的、逐漸下降的趨勢。絕經後，雌激素呈現較穩定的低水平。只有認識和牢記這些特徵，才能更好地對患者進行調節和治療，只有充分掌握雌激素的這些變化規律，才能明確是否需要、何時需要、如何使用雌激素來調節月經週期。婦科內分泌的治療通常以一個週期作為單位進行治療和觀察，藥物治療也是隨正常月經週期而有所改變，治療的最終目的是能恢復婦女的正常生理週期性。
　　生育年齡婦女體內的內源性雌激素主要來自卵巢內發育的卵泡與排卵後的黃體，極少量由腎上腺皮質分泌。人體內源性雌激素有4種：雌二醇(E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)和雌四醇（E4），最常見的是前3種。其中以E2的生物活性最強，E1則相當於E2活性的30％，但E2和E1可以在體內自由轉換，故當E1轉換成E2，則其活性增高。E3是由E2不可逆的代謝產物，E3的活性只相當於E2的10％，對子宮內膜的作用很小，而主要作用於宮頸和陰道。E3在妊娠期顯著增高，是監測胎兒、胎盤功能的指標。E4是一種由胎兒肝臟產生的類固醇激素，有弱的雌激素作用，E4的作用能力約為炔雌醇的1/10～1/20。
　　外源性雌激素包括非甾體類合成雌激素（乙烯雌酚）、甾體類合成雌激素（炔雌醇、尼爾雌醇）、天然雌激素（結合雌激素，戊酸雌二醇）、選擇性作用於靶組織的激素（替勃龍）、選擇性雌激素受體調節劑（枸櫞酸他莫昔芬、雷洛昔酚）及植物雌激素。
　　2  、 雌激素異常的原因和機制
　　瞭解雌激素異常的原因和機制，以明確是否需要使用雌激素。雌激素異常包括量的異常與分泌時機的異常。量的異常以雌激素絕對或相對下降為主，但是否真的下降，需瞭解雌激素的正常變化。在一個正常排卵的婦女，其雌激素水平呈週期性改變，血循環中E2在增殖早期為147 pmol/L，到排卵前達到其峰值水平，約為1100～1470 pmol/L，月經週期中期增加至920pmol/L，分泌中期為730～1100 pmol/L，相差很大。醫生應瞭解雌激素水平波動的規律，評價雌激素水平是否正常時，要了解是在月經週期的甚麼時期檢測的雌激素，並且應結合疾病的表現（如閉經、月經量減少、第二性徵不發育或萎縮、潮熱、出汗、睡眠障礙、陰道乾澀等）和疾病的診斷（性腺發育不全、下丘腦垂體性閉經、卵巢早衰等），必要時進行雌激素的重複測定。青春期功能性子宮出血患者體內都有一定的雌激素水平，多數是因為不排卵或排卵不好所致，故不需補充雌激素，可根據需要定期用孕激素撤退或促排卵治療。大多數的多囊卵巢綜合徵也不缺乏雌激素，臨床上經常可以看到許多醫生隨意使用雌激素加孕激素人工週期治療多囊卵巢綜合徵患者。
　　雌激素分泌時機的異常包括不該分泌的時候分泌（如性早熟、絕經後）、應該分泌的時候沒有分泌（如青春發育延遲、卵巢早衰等）。所以評價雌激素是否異常、是否需要加用雌激素，要根據患者的年齡、所處的生理時期、疾病的狀態等決定。
　　3 、 雌激素在臨床應用中應注意的問題
　　（1）在臨床應用雌激素過程中，應根據不同的治療目的，選擇不同種類和劑量的雌激素
　　a、生理調控  為維持和促進女性的生殖功能、性徵發育和全身相關器官組織的正常功能，最好能採用天然雌激素模擬正常的生理性變化。如對下丘腦－垂體性閉經和性腺發育異常，開始時可單獨採用小劑量天然雌激素，待有陰道流血時，再加上天然孕激素，既不增加子宮內膜增生的風險，又可取得較好的效果，減少孕激素的不良反應。研究顯示，小劑量雌激素可誘導下丘腦－垂體功能，而大劑量雌激素會抑制下丘腦－垂體的功能，所以對低促性腺激素性性腺功能低下導致閉經的患者，可採用小劑量雌激素誘導治療，達到恢復月經和排卵的目的；調控身高增長，則應模仿正常生長髮育的特點，早期使用小劑量雌激素，避免骨骺的過早癒合，以後隨年齡增加逐漸增加雌激素劑量。而為了抑制身高過度增長，應短期內使用大劑量雌激素，促進骨骺的加速癒合。長期使用雌激素進行補充治療，應選用最低有效劑量的天然雌激素。因為任何藥物都是有不良反應的，而藥物的不良反應又是和劑量成正比的，並且劑量與經濟花費多亦呈正相關。因此長期使用激素，能用小劑量解決問題則無需用大劑量。
　　b、治療控制  為達到特殊的治療目的，需採用不同的雌激素和不同劑量的雌激素。對需要避孕的婦女，需要含較大劑量的雌孕激素避孕藥來達到抑制下丘腦－垂體功能，從而抑制排卵。避孕藥中使用的雌激素，現多使用合成的、高效的、生物利用度高的雌激素炔雌醇，量小（20～35μg）而作用強。而在功能性子宮出血出現嚴重貧血