人工耳蝸手術中的微創技術

　　外科手術作為治療疾病的手段之一，已經有漫長曆史。由於缺乏麻醉技術和相應的器械，早期的外科手術不僅痛苦而且創傷明顯。隨著麻醉和藥物製備的發展，外科手術變得無痛而且相對安全；隨著手術器械製備水平的提高和外科手術理念的改善，“微創手術”的概念進入現代外科的範疇。
　　微創手術的基本理念是：以最小的對軀體的損傷實施手術，在去除疾病同時注重對原有功能的保存。人們熟知的腔鏡手術、心腦血管導管及支架手術、激光手術燈都屬於微創手術。從病人的角度來看，這些手術技術只在軀體表面留下微小的傷口；從醫生的角度來看，這些手術技術降低了手術中的出血和對術區組織（血管、神經、肌肉等組織）的干擾或破壞，去除病變組織，同時不影響軀體的原有功能。
　　作為一種感覺功能重建性手術，人工耳蝸植入術在近20年來在臨床得到了普及，全球近20萬例患者接受了該手術。人工耳蝸手術的常規步驟包括：切口及皮瓣操作，乳突開放，面隱窩開放，內耳開放，研磨植入體骨床，植入體固定，電極植入內耳和術腔關閉。在上述過程中手術本身可能產生的創傷包括兩個方面：宏觀創傷（Macro-trauma）,包括手術切割器械造成的血管、神經中斷和肌肉纖維橫斷，電凝造成的組織炭化，對骨組織的過多研磨等；微觀創傷（Micro-trauma）,主要是電極插入對耳蝸內部結構的創傷。作為聽覺功能重建手術，電極對耳蝸內部結構的創傷可能導致病例原有聽力的下降，因此人工耳蝸植入手術中的微觀創傷已經得到了手術醫師的普遍重視，用於降低微觀創傷的相應理念和技術也在手術中得到應用：“柔手術”理念，圓窗植入技術，無創電極的製備和圍手術期激素的應用。上述理念和技術對術中創傷的避免或降低，已經從理論和實踐上得到了印證，併為臨床手術醫師接受和應用。而對於宏觀創傷的預防和處理，相比之下，在臨床上並未受到醫生的足夠重視。
　　針對人工耳蝸植入手術，很多醫療工作人員把對宏觀創傷的預防和處理，等同為小切口技術的應用；而且還認為，小切口技術更多的是對患者美觀要求的回應，因而從臨床醫療的角度並不具備實用意義。實際上，為了降低人工耳蝸植入手術中的宏觀創傷而應用的微創技術，應涉及以下方面：
　　1、小切口：切口大小是宏觀創傷大小最直接的表現。較大的切口，可以方便地暴露術區，給予器械足夠的操作空間，但有可能過多地干擾到術區組織血供系統的完整性（有可能不利於術後傷口的癒合，特別是二次和多次植入人工耳蝸的病例），並在術後遺留下明顯的瘢痕。手術切口的大小通常由以下因素決定：人工耳蝸植入體的最大橫徑；植入體骨床的大小和位置；手術醫師研磨植入體骨床的方式；醫生對乳突開放術的熟悉程度。在上述四個因素中，如果未來的人工耳蝸植入體能提供新的固定模式，從而不再需要研磨骨床，那麼手術切口的大小將很大程度上只取決於植入體的最大橫徑的大小――即意味著小切口的定義，可以從目前的3釐米,進一步縮小至2.5釐米。目前個人工耳蝸廠家的植入體，正在做上述嘗試，以期免除植入體骨床的研磨，使小切口技術朝著微創化的方向更進一步。
　　2、改良的皮瓣處理方式：目前臨床上多采用雙層皮瓣設計，即耳後C形切口切開皮膚及皮下組織，然後U形或者Y形切口切開肌骨膜瓣。事實上，第二層的U形或者Y形切口，主要也是為了便於植入體骨床的研磨。如未來的人工耳蝸植入體不再需要研磨植入體骨床，那麼第二層皮瓣即可採用與第一層皮瓣略錯開向走形，降低對肌纖維組的C形或直線切口――顯而易見，C形或直線切口可以更多地沿著顳肌纖維的方向走形，可以降低對肌肉和血管的損傷。
　　3、適當的乳突開放範圍：充分的乳突開放利於術野暴露和器械操作，但過多的骨質研磨本質上也是醫療創傷。因此乳突開放的範圍應以能夠方便地進行面隱窩開放和操作為宜，術中應避免不必要的乳突骨質的研磨。
　　如上所述，在人工耳蝸植入手術中，降低和避免微觀創傷，著眼於原有感覺功能（聽力）保存的技術已在臨床得到普遍認可和應用，但降低宏觀創傷的技術和理念，還有待在更大範圍內得到認同。同時，臨床技術的進步，有賴於醫療理念的更新和外科器械的改進――在不久的將來，小切口技術在人工耳蝸植入手術中，應該可以具備更大的操作可行性。