顱咽管瘤的臨床思維

　　Zenker於1857年首先發現位於垂體遠側部和結節部類似鱗狀上皮細胞的佔位病變，後來這一病變被忽視許多年。1909年，芝加哥的Halsteadt醫生採用經碟竇入路對一例病人進行手術，成為開展顱咽管瘤手術的第一人。Frazier 和Alpers在1931年首先使用顱咽管瘤這一名稱。Cushing在1932年出版的《顱腦腫瘤》書中，對顱咽管瘤進行描述，認為這一囊性病變部分切除和抽吸囊液將很快復發。20世紀後期顱咽管瘤的治療取得了很大進步，腫瘤全切除率及病人生存期都有了很大提高，國內近些年在顱咽管瘤治療方面也取得了長足發展，儘管如此，但總體來說顱咽管瘤的治療仍不十分成功，其手術死亡率仍在5％左右。面對困擾廣大患者和神經外科醫生的這一疾患，我們需要有豐富的臨床經驗、理論修養和洞悉能力，才能對每一個顱咽管瘤病例做出正確的治療決策。
　　1、顱咽管瘤的病理
　　顱咽管瘤是上皮細胞腫瘤。其發病機理尚不清楚，目前有兩種假說，一種是胚胎起源學說（Embryo-genetic），認為腫瘤起源於顱咽管殘存鱗狀細胞的瘤性轉化；另一種是化生學說（Metaplastic），認為腫瘤起源於垂體柄或垂體前葉的腺垂體細胞化生【1,3,4,6】。
　　根據WHO分類，顱咽管瘤是I級腫瘤，但也有腫瘤發生惡性變的個案報道【2】。顱咽管瘤多有囊性變和鈣化，囊腫可一個或多房，也有無囊的實質性病變，包膜完整。囊壁多附有鈣化斑點，多數情況下鈣化散在、質脆，有時鈣化塊大而堅硬。囊液呈黃色或黃褐色，有時呈暗綠色，透明或混濁，粘稠囊液可呈乳糜狀，囊液內有閃爍漂浮的膽固醇結晶為顱咽管瘤的重要特徵，這種機油樣液體放置不凝固。文獻統計資料顯示，單純囊性腫瘤佔全年齡組的48％，佔兒童組的38％；單純實質性腫瘤多見於成年人，在兒童僅佔10％；混合性顱咽管瘤佔全年齡組的36％，佔兒童組的52％【5,7】。
　　組織學上通常將顱咽管瘤分為兩種類型，牙釉質型和鱗狀上皮型。牙釉質型最為多見，可見於任何年齡，兒童顱咽管瘤幾乎均為牙釉質型，成人顱咽管瘤半數以上為此型。肉眼腫瘤可呈囊性和/或實性，有壞死碎屑、纖維組織和鈣化塊。囊腔呈多房性，囊液的顏色取決於其中血液代謝產物、蛋白質和膽固醇結晶的含量。鱗狀上皮型顱咽管瘤幾乎均為成人患者，增生的上皮為單純的鱗狀上皮，細胞結構似口咽粘膜，分化良好，大體標本以囊實性居多，囊液黃色粘稠。
　　顱咽管瘤常引起周圍腦組織反應性膠質增生。有的學者把腫瘤周圍反應性膠質增生帶、上皮細胞層和結締組織層合稱顱咽管瘤包膜結構，他們認為膠質增生帶是一種特殊的腫瘤包膜結構，這有別於其它常見腫瘤的包膜結構。有時部分腫瘤的上皮細胞層會呈指狀突入神經膠質增生帶，但不突入正常腦組織。腫瘤與腦組織間存在的神經膠質層，為術者提供了一個安全剝離腫瘤而不損傷腦組織的操作界面，手術中要仔細辨認和利用這一膠質增生層【6,8,12】。
　　顱咽管瘤的供血主要來自顱底前循環的小分支血管。有時頸內動脈和後交通動脈也可直接分支供血，但是顱咽管瘤一般不接受大腦後動脈和基底動脈的供血，鞍內病變可接受海綿竇的穿支動脈供血。
　　2、顱咽管瘤的生長方式
　　顱咽管瘤沿中線生長，可起源於垂體管沿線的任何部位，但大多數位於蝶鞍和鞍旁區。絕大多數顱咽管瘤（佔94-95％）向鞍上發展，其中純鞍上的約佔20-41％，既有鞍上又有鞍內部分的佔53-75％，純鞍內的僅佔5％。鞍上部分顱咽管瘤可向前顱窩（9％）、中顱窩（8％）和後顱窩（12％）生長。顱咽管瘤少見的發生部位有純三腦室內、鼻咽部、蝶骨、篩竇、視交叉、顳葉、松果體及後顱窩【7,9】。
　　通常情況下腫瘤實質部分位於病變下方，囊性部分突向第三腦室，呈“梨形”，囊性部分也可呈“指狀”突向側裂池、鞍旁、中顱窩底、斜坡及橋腦小腦角。約20％顱咽管瘤向視交叉前方發展，這些腫瘤多為囊性且巨大，並常被包埋於額葉腦組織內【4,10】。顱咽管瘤囊腔有無症狀自行破裂的報道【18】。
　　許多神經外科醫生根據腫瘤可能的起始位置和生長方式對顱咽管瘤進行分類，其目的在於指導手術治療。Rougerie於1962年首次對顱咽管瘤進行分類，他將顱咽管瘤分為五種類型：蝶鞍內型、鞍內鞍上型、視交叉後型、巨大型和非典型。Hoffman（1989）將顱咽管瘤分為三種類型：蝶鞍內型、視交叉前型和視交叉後型。Yasargil[5] (1990) 將顱咽管瘤分為六種類型，Choux【1】根據腫瘤可能的起源將顱咽管瘤分為四型。臨床上真正純實性和純囊性顱咽管瘤都不多見，看似實性的腫瘤往往有不同程度的囊性變，同樣囊性病變也可能有相當的實性部分，腫瘤的生長方式更是千變萬化。
　　3、顱咽管瘤治療方法的臨床思維
　　目前，顱咽管瘤有許多可供選擇的治療方案。概括起來說主要有兩種，一種是積極方式，即採取積極態度將腫瘤完全切除，最大程度地延長病人生命；另一種是保守方式，即是不全切除腫瘤或僅行囊腫穿刺抽液，然後進行普通放射治療、核素內照射治療或立體定向放射外科治療。主張積極方式治療顱咽管瘤的代表人物有Yasargil 、Samii 、Laws、Hoffman和Choux等，他們建議首次治療時應爭取儘可能全切除腫瘤【1，3，5,11】。主張保守方式的代表人物有Backlund、Lunsford和Steiner等，他們建議對囊性顱咽管瘤行核素內照射治療，對實性腫瘤進行γ-刀治療。少數作者認為顱咽管瘤診斷後不要急於進行任何治療，進行長期隨訪觀察即可。總體來看，主張以積極方式治療顱咽管瘤為主流。
　　神經外科醫生在對顱咽管瘤治療方案的決策方面，應有一個正確的觀念和臨床思維。顱咽管瘤的手術治療是對神經外科醫生的挑戰，需要有豐富的臨床經驗和嫻熟的手術技術才能勝任。神經外科醫生不能僅憑個人喜好決定使用某特定的治療方案去治療所有的顱咽管瘤。顱咽管瘤的首選治療方案是手術全切除腫瘤，採取手術加放療來綜合治療是第二選擇。神經外科醫生要通過準確的術前評估、選擇合適的手術入路、運用嫻熟的手術技術和正確的激素替代治療，最大程度的減少或減輕術後併發症，提高患者生存質量，延長生命。我們既不能一開始就抱有僅將腫瘤次全切除或部分切除，並在術後輔以放射治療的保守思想，也不能不顧術中不利情況而盲目最求腫瘤根治手術，導致術後嚴重併發症，給病人造成災難性結果。神經外科醫生應對每個顱咽管瘤病例進行具體分析，根據其年齡、健康狀態、腫瘤生長特點及醫生的臨床經驗，選擇正確的治療方案和方式，最大程度的減少或減輕治療的併發症【4，10，17】。
　　4、顱咽管瘤手術治療的臨床思維
　　4.1術前評估
　　顱咽管瘤的手術風險大，術後併發症多而持久，病人術後常須終身治療。為了取得良好治療效果，準確術前評估是必須的，這包括對病人一般健康狀態的評估、內分泌功能評估、影像資料評估和神經心理學評估。
　　4.1.1內分泌功能評估：由於顱咽管瘤對垂體、垂體柄和下丘腦的壓迫，病人常表現內分泌功能低下。需要通過內分泌檢查及一些興奮刺激試驗來評估病人的內分泌功能，這主要針對尿崩症、甲狀腺軸功能、腎上腺軸功能和性腺軸功能。顱咽管瘤病人術前有尿崩症的患者，術後尿崩症的發生率明顯增加。高泌乳素血癥提示病人有下丘腦功能紊亂或損傷，功能正常的下丘腦能夠抑制泌乳素的分泌和釋放。術前血清甲狀腺素水平低的，提示病人甲狀腺功能低下，術前應口服左旋甲狀腺素來補充甲狀腺素，此類病人術後應早期補充甲狀腺素；術前甲狀腺機能正常的病人，術後一週內一般不需要補充甲狀腺素。老年人補充甲狀腺素要慎重，因甲狀腺素可誘發心律不齊和心肌缺血。除了術前ACTH分泌正常的微小顱咽管瘤患者以外，所有病人術前、術中都應給予腎上腺皮質激素替代治療。第一個生理方面的腎上腺危象是麻醉誘導期，因此手術當天早晨應給予應激劑量的氫化考的松[7，9]。
　　4.1.2影像資料的評估：為了對每一例顱咽管瘤作出正確的治療選擇，術前對患者的影像資料進行詳細評估是必不可少的，對影像資料的評估應從以下幾點著手[1，10，13，14]：
　　（1）腫瘤的生長方式: 推斷腫瘤可能的起始位置，腫瘤是由鞍內向鞍上生長，還是由垂體柄、結節部向周圍發展，明確病變向視交叉前間隙、鞍旁和鞍後的生長情況。
　　（2）腫瘤與視神經和視交叉的關係: 瞭解腫瘤與視神經和視交叉的關係很重要，關係到腫瘤的手術顯露及視結構的保護，要明確是否有視交叉前置，病變由視交叉間隙向前方突出的利於手術顯露和操作。
　　（3）腫瘤與第三腦室的關係: ?teo[13]將顱咽管瘤與三腦室的關係分為三種類型：腦室外型、腦室內外型和腦室內型。一些有經驗的神經外科醫生認為術前充分了解腫瘤與第三腦室的關係極為重要，這關係到手術的成敗[10，14]。真正純三腦室內顱咽管瘤很少見，多數情況下是腫瘤由蝶鞍部向上突起抬高三腦室底，或突破三室底進入三室內，若室間孔受壓堵塞可致腦積水。臨床上有時難以區分腫瘤是純三腦室內型還是突入三室的，這時乳頭體的位置可以給我們提示，乳頭體向上移位提示腫瘤可能是由下方突入三腦室的，若乳頭體向後下移位提示腫瘤可能是三腦室內型。
　　（4）腫瘤與蝶鞍和垂體的關係: 這有助於顱咽管瘤和垂體瘤的鑑別診斷，顱咽管瘤常可見明確的垂體信號。在有嚴重的中樞性尿崩症病人，正常垂體後葉典型的結節狀短T1高信號影消失，這是因為顱咽管瘤使垂體後葉抗利尿激素分泌顆粒缺乏所致。值得注意的是,有時鞍背骨髓呈短T1 高信號影像,酷似垂體後葉,需仔細辨認,不要誤認為是垂體後葉。一般情況下，術前MRI不能辨認出垂體柄。
　　（5）腫瘤與血管的關係：隨著腫瘤的生長周圍大血管常發生移位，這需要仔細辨認病變和這些血管的關係，其中最主要的是前動脈複合體、頸內動脈和基底動脈。前動脈複合體對手術入路的設計有重要參考價值，前交通動脈可提示視交叉的所在，前交通動脈高位表明視交叉前間隙可能較寬大，反之提示視交叉可能前置或腫瘤位於三室內。
　　(6)腫瘤與腦幹的關係：腫瘤可向後方擠壓腦幹，但未見侵入腦幹內的，這可能因為二者之間有軟腦膜結構。
　　4.1.3神經心理學評估：對病人進行神經心理學測試，尤其是兒童患者，運用Wechsler智力和記憶評分，來評估患者的神經心理狀態。兒童顱咽管瘤多數巨大，腫瘤常常影響穹窿引起患兒記憶障礙，手術創傷往往加劇損害，導致術後暫時性記憶缺失。術前醫生應與患兒家屬溝通，讓他們瞭解相關治療、遠期效果及兒童可能出現的神經心理改變，以便協助隨訪觀察。
　　4.2手術策略
　　4.2.1.腦積水的處理
　　腦積水是顱咽管瘤手術所要處理的首要問題。顱咽管瘤確診時幾乎半數病例有腦積水，而且有時會出現急性顱內壓增高表現，尤其是兒童，兒童顱咽管瘤患者梗阻性腦積水的發生率超過60％。腦積水是腫瘤生長阻塞室間孔所致，因此，早期有人在開顱手術前先行腦室-腹腔分流手術。現在，多數神經外科醫生不主張先行分流手術，認為採取合理的手術入路切除腫瘤後，梗阻性腦積水的問題可以解決。另外，擴大的腦室有利於術中穿刺減壓，這樣更有利於手術顯露及操作。甚至有的作者指出，切除腫瘤前行分流手術可能使巨大鞍上腫瘤患者的病情惡化。
　　對於術前有腦積水導致的嚴重顱內壓增高症患者，可行暫時性腦室外引流，爭取時間完善術前準備，並糾正內分泌功能紊亂，病情緩解後再行腫瘤切除手術。手術後腦室外引流管在生理高度水平（約在外耳道水平上方10cm處）留置3~4天，然後逐漸提升高度，如果病人無顱壓增高表現，且CT掃描無腦室擴大，可將外引流管拔出。如果術後腦積水沒有得到解除，再考慮行腦室-腹腔分流手術[1,5,10]。
　　4.2.2 腫瘤囊腔穿刺術
　　部分巨大囊性顱咽管瘤患者就診時處於病危狀態，納差消瘦，精神淡漠，甚至昏迷，內分泌功能嚴重低下，這常見於兒童患者。這種病人立即手術治療風險極大，術後常出現災難性後果，死亡率高。對這樣的顱咽管瘤患者，我們建議先在立體定向引導下植入Ommaya囊，穿刺囊腔抽液緩解腫瘤佔位效應，每次穿刺抽出的囊液量不宜過多，速度不宜過快，否則可能造成下丘腦損害。患者病情好轉後，根據具體情況採用合適手術入路切除腫瘤[4，13]。
　　4.2.3. 復發顱咽管瘤
　　復發顱咽管瘤有幾種可供考慮的治療方式，這包括二次手術全切除腫瘤、次全切除腫瘤輔以放射治療和單純放射治療等。這些治療方式的選擇取決於患者臨床表現、病變大小和腫瘤生長方式等因素。儘管二次手術全切除腫瘤要冒高死亡率、低治癒率的風險，但是多數神經外科醫生仍主張採取積極地手術治療。從臨床實踐考慮，再次手術切除次全切除術後接受全劑量放射治療的顱咽管瘤困難較大，風險較高，但對術後沒有接受放射治療的顱咽管瘤進行二次手術操作並不困難。接受放射治療的復發腫瘤與周圍神經、血管粘連明顯，未接受放射治療的腫瘤與周圍結構粘連不明顯。對於健康情況良好的復發顱咽管瘤患者，尤其是兒童，多數主張再次手術切除腫瘤。如果二次手術沒有將腫瘤完全切除，應輔以放射治療[3，5]。
　　4.2.4．手術入路選擇
　　（1）額下入路
　　額下入路是神經外科醫生比較熟悉的路徑，適合於嚴格中線生長的顱咽管瘤，尤其是向前顱窩底和鞍上池生長的腫瘤。優點是操作簡單，便於控制雙側視神經和頸內動脈，可經終板顯露三腦室前下部腫瘤。缺點有：①需要打開額竇，有腦脊液鼻漏的可能；②容易損傷眶上神經和嗅神經；③蝶鞍側方及視交叉後方顯露差，不能滿足多角度操作的需要，對較大複雜腫瘤暴露差；④視交叉前置的病人不適合【1，7】。
　　（2）前縱裂入路
　　前縱裂入路主要適合於鞍上型和第三腦室前部腫瘤，經終板可切除進入第三腦室的腫瘤。視交叉的位置對前縱裂入路的影響較大，如視交叉後置，第一間隙開闊，則可先經視交叉下方入路切除腫瘤；如視交叉前置，第一間隙不能顯露腫瘤，則可選擇經終板入路切除視交叉後方或三室前下部的腫瘤。經終板切除腫瘤解除視交叉的壓迫後，第一間隙可能開闊起來，便於視交叉下方腫瘤的切除。術中經視交叉下方入路和經終板入路常需結合應用，腫瘤包膜上的供血血管可預電凝切斷，經視交叉下方利於辨認和保護垂體柄。單側額瓣開顱即能滿足需要，一般不需雙側開顱。
　　前縱裂入路優點有：①能夠充分暴露視交叉前間隙、終板和前動脈複合體；②經終板入路利於切除三腦室前下部的腫瘤；③對頸內動脈的干擾少。缺點有：①工作距離長；②容易損傷視上區穿支血管；③側方及斜坡侵犯的腫瘤顯露不足；④容易損傷嗅神經；⑤術後容易出現額葉梗塞和腦腫脹；⑥需開放額竇，同樣有腦脊液鼻漏的危險【10，11】。
　　（3）經胼胝體－經腦室入路
　　經胼胝體－經腦室入路又根據進入三腦室的途徑不同分為三種形式，即經室間孔入路、經脈絡叢入路和經透明隔間隙―穹隆間入路。經胼胝體入路適合腦室內型和突入腦室的腫瘤。經胼胝體－經腦室入路的優點有：①直視下，視野顯露充分，利於鞍上和三室內腫瘤切除；②能避免Willis環穿支血管的損傷。其缺點有：①工作距離長；②容易損傷下丘腦結構，難以辨認垂體柄；③對三室前下部、蝶鞍及側方病變顯露差；④操作不熟練，容易迷失方向；⑤術後病人反應大，有發生腦室炎和梗阻性腦積水的危險，遷延出院【3，14】。
　　（4）翼點入路
　　翼點入路是顱咽管瘤最常用的手術入路，其最大優點是能多角度地顯露病變，其次是工作距離最短，利於重要神經血管及垂體柄的辨認和保護。翼點入路的主要缺點是技術複雜，醫生要有嫻熟的顯微操作技巧；其次翼點入路對終板的顯露不如前方入路，三腦室後部的病變顯露差，術中對頸內動脈干擾大【5，10，11】。
　　（5）經蝶竇入路
　　經蝶竇入路是顱咽管瘤手術最早採用的入路，適合於蝶鞍內和鞍隔下腫瘤，尤其是蝶鞍擴大的病人。由於無需開顱，不用牽拉腦組織，手術安全損傷小。手術可以解除腫瘤對視神經和垂體前葉的壓迫，改善視力障礙和內分泌紊亂症狀，但由於顱咽管瘤多向鞍上生長，質地較韌，且易發生囊性變、鈣化和粘連，因此採用經蝶入路難以全切除腫瘤。但是，隨著神經內鏡技術的日益成熟，經蝶竇入路切除顱咽管瘤的報道開始增多【15，16】。
　　4.2.5. 腫瘤切除策略
　　根據腫瘤大小通常將顱咽管瘤分為四種類型，小於2cm的為小型，介於2~4cm之間的為中型，4~6 cm的為大型，6cm以上的為巨大型。對小型顱咽管瘤來說，不管腫瘤是囊性還是實性，也不管是位於鞍內、鞍上還是腦室內，都比較容易完全切除。從臨床實踐看，多數神經外科醫生認為實性顱咽管瘤容易完全切除，囊性顱咽管瘤與周圍神經血管結構粘連較明顯，不容易全切除。大型和巨大型顱咽管瘤全切除是非常困難的，術後併發症多而嚴重。但Choux不這樣認為，他認為腫瘤大小與腫瘤切除程度之間無明顯關係，腫瘤遠端部分多為囊性，該部分腫瘤一般無明顯粘連可以切除。能否順利完全切除腫瘤的關鍵是手術顯露，顱咽管瘤手術暴露的最大障礙是鞍區重要神經、血管結構的本身，向前下方和側方生長的病變手術切除相對容易，向後、向上生長的病變暴露困難。對囊性顱咽管瘤，首先要穿刺抽除囊液，過程要緩慢，囊液抽除後腫瘤會向中心塌陷，此時不要急於切除囊壁，可以通過牽拉塌陷的袋狀囊壁分離達全切除腫瘤，如果早期分塊切除囊壁，囊壁可能向深部回縮造成腫瘤殘留。腫瘤囊壁菲薄且散佈細小鈣化斑的難以全切除，此種情況下囊壁薄而脆，斷裂的囊壁碎片常與深部神經血管結構緊密粘連【1，4，5，11】。
　　手術中要正確認識和處理腫瘤與三腦室、垂體柄和血管的關係。儘量減少對三腦室壁和下丘腦的損傷，應避免術後嚴重下丘腦功能障礙的發生。垂體柄在小型顱咽管瘤手術中容易辨認和保護，大型顱咽管瘤常使垂體柄向側方或後方移位，術中不容易辨認。垂體柄表面有門脈血管形成的特徵性條紋狀結構，鞍隔中央為其相對固定位置。對垂體柄的處理有不同的觀點，Hoffman和Sweet認為應該犧牲垂體柄，消除顱咽管瘤復發的根源。Rougerie和Konovalov主張儘量保留垂體柄，即使有少許腫瘤殘留。Yasargi【5】l和Choux【1】認為僅在少數情況下能保留垂體柄的功能，認為全切除腫瘤比垂體柄保留更重要，尤其是兒童。術中應銳性分離垂體柄，少用電凝以保護垂體柄和垂體的血供。顱咽管瘤常使血管扭曲和移位，並與大血管周圍的蛛網膜粘連，一般不與大血管本身粘連，但可與Willis環的穿支血管粘連。顱咽管瘤一般不與腦幹及基底動脈粘連，術後受壓的腦幹可以復位。
　　5、療效評估
　　顱咽管瘤的療效評價是比較困難的，主要原因是直接可比性差，最好的評價方法是對接受治療的顱咽管瘤患者治癒生存率進行術後5年、10年、15年和20年的隨訪和觀察。神經外科醫生對顱咽管瘤切除程度的確定也是比較困難的，術者需要結合手術操作和術後CT、MRI檢查來評估。術後MRI可以清楚顯示視路、三腦室底和垂體柄及殘留的腫瘤組織，CT掃描可以顯示殘留的鈣化。對有明顯腫瘤殘留的，建議進行二次手術，不要輕易給予放射治療，尤其是兒童【6，12，17】。
　　文獻報道的腫瘤全切除率有很大出入。總體來看，兒童和年輕人顱咽管瘤的全切除率要高於成人。Yasargil[5]（1990）報道144例顱咽管瘤，腫瘤全切除的佔90％，其中腫瘤小於2cm的手術療效良好率是93％，2~4cm的良好率是82.1％， 4~6cm的良好率是65％，大於6cm的良好率僅為12.5％，而且首次手術的總體療效明顯好於腫瘤復發再次手術的。有人進行一項有價值的研究表明，單純手術治療患者的社會心理適應能力正常的佔81％，手術加輔助放療或單純放射治療的社會心理適應能力正常的近佔22％，單純手術組患者的平均智商是88％，單純放療組的平均智商是75％。
　　早年顱咽管瘤的治療效果較差，死亡率和病殘率均較高。經過許多神經外科醫生的努力，顱咽管瘤的治療取得很大進步，現在總的手術死亡率在1~2％，術後嚴重病殘率在10％以下。腫瘤復發多發生於術後5年內，大多數資料顯示腫瘤全切除術後複發率約為15~25％，平均20％。腫瘤次全切除術後沒有進行放射治療的複發率為75％，10年生存率僅為25％；接受放射治療的10年生存率能提高至75~80％【1，5，12，17，】。顱咽管瘤的手術治療要求術者既要有正確的決策，又要有熟練的手術技術。顱咽管瘤術後併發症多且處理棘手，術後腫瘤複發率、病人死亡率和病殘率在很大程度上取決於術者的經驗，因此顱咽管瘤的手術治療應該在大的神經外科中心進行，由具有豐富經驗的醫生來完成。