膠質瘤治療中的戰略思考

　　膠質瘤是神經系統中最常見的腫瘤之一，近些年來其發病率還有上升的趨勢。由於膠質瘤發生在腦實質內，並且具有較強的浸潤性特點，因此在發現腫瘤時，腫瘤細胞往往已經沿著神經纖維或血管外間隙浸潤到了較遠的部位。為了保護重要的神經功能，手術無法徹底切除腫瘤，因此腫瘤就有復發的可能性。就目前膠質瘤的治療來說，還不能簡單地歸結為手術+放療+化療+基因靶向治療等的綜合治療，還是要針對腫瘤的部位、大小、惡性程度、浸潤的範圍、與周圍重要的血管和神經功能區的關係來制定綜合的治療方案，此外，還要考慮到患者的年齡、身體狀況、對治療效果的期望值以及經濟實力情況等。我個人以為，膠質瘤的治療就如同一場持久的戰役，在戰鬥開始之前就要有一個總體的戰略，然後在這個戰略下來制定具體的戰術。
　　對手術治療的戰略思考：膠質瘤的手術總體上分為：近全切術：切除腫瘤達90％以上，大部分切除術：切除腫瘤達75％以上，以及部分切除術和活檢手術。對於腫瘤的治療效果來說，自然是切除的腫瘤越多、殘留的越少越好，但反之切除腫瘤越多也就增加了損傷重要神經功能的可能，這就要求手術醫生不僅要有豐富的專業知識和手術經驗，還要有精細的操作技巧，以及利用各種先進技術的能力和條件。例如，我個人曾經和麻醉師合作，完成了國內第一例在喚醒麻醉配合下切除語言區膠質瘤的手術病例，就是在切除語言區腫瘤的關鍵時刻，將患者喚醒，在患者與麻醉師用語言交流的過程中，我這邊將腫瘤快速地切除，最後成功的保住了患者的語言功能。這種手術不僅需要手術醫生與麻醉師的密切配合，而且也需要患者的密切配合。
　　活檢手術可分為立體定向活檢術和開放活檢術。立體定向活檢術主要適用於位置深在的病變，在局麻下就可以完成，手術損傷小，風險也小，但不足之處就是具有一定的假陰性率，這與獲取的組織標本過少有關，也與膠質瘤存在一定的異質性有關。組織標本過少有時候就不能反映病變的真是情況和全貌，因此，如果情況允許，我會盡可能地多取幾個點的病變組織。如果活檢能夠確定是腫瘤，那肯定就是腫瘤了，但如果活檢沒有發現典型的腫瘤細胞，那麼也不能完全排除腫瘤的可能，這樣就要根據具體情況，來考慮是進行動態觀察，還是進行再次立體定向活檢或開放活檢。
　　有人經常會問我膠質瘤患者接受幾次開顱手術，這個問題不能一概而論，還要根據具體情況來具體分析。我個人這裡有個比喻，就是做手術就如同下一盤中國象棋，追求的最高境界就是一個棋子都不失就能贏棋，但在具體下棋過程中，就要根據具體形勢和戰況來有所取捨了，總的原則還是丟卒保馬、丟馬保車、丟車保帥。將這種原則應用到膠質瘤的手術中，相對應的就是卒、馬、車就相當於人的不同神經功能，而帥就相當於人的生命了。每次接受手術治療，患者都可能會付出一定的代價，但這種代價應該是越小越好。如果手術可能需要患者付出的代價是“馬或車”，這時候就要慎重了，需要明確告知病人家屬，徵得他們的同意後才可進行。如果手術可能需要患者付出的代價是“帥”，那麼這時候手術恐怕就不能再做了，除非病人和家屬強烈要求。
　　對放療的戰略思考：放療是利用各種放射線對腫瘤細胞DNA具有損傷的特點來治療膠質瘤的。從治療腫瘤的效果來看，自然是放射劑量越大治療效果越好，但由於很多情況下膠質瘤細胞與正常神經細胞相混雜，而且放射線有散射的特性，所以放療對正常的神經細胞也是有損害的，放射劑量越大對神經細胞的損傷也越大。此外，現在的研究證實腫瘤細胞與正常腦細胞對放射損傷的耐受程度非常接近，整個療程的放射總劑量一般不要超過60GY。因此，就需要針對不同的情況來選擇合適的放射總劑量和每次的分割劑量，以期達到將對腫瘤細胞的殺傷作用發揮到最大，同時對正常細胞的副損傷降到最低。這樣也帶來了另外的問題，就是放療不會像手術那樣效果立竿見影，起效需要較長的時間，而且還會引起不同程度的腦水腫，甚至是放射性壞死，也就是我曾經提到過的腫瘤假性進展。此外，不同的腫瘤對放療的敏感性不同，放療的效果也會存在很大的差異。膠質瘤屬於對放療中度敏感的腫瘤，因此，單靠放療幾乎沒有完全消除腫瘤的可能。
　　對化療的戰略思考：化療就是通過使用某些化學藥物對腫瘤進行治療的方法。雖然現在的化療藥物有百餘種，既有靜脈給藥的，也有口服的，這都屬於全身給藥的化療，但能夠透過血腦屏障進入到腦內並對膠質瘤有治療作用的藥物卻較少。由於是全身給藥，化療藥物又對增殖細胞都有殺傷作用，它無法分辨哪是腫瘤細胞，哪是正常細胞，所以化療藥物既對腫瘤細胞有殺傷作用，同時又對骨髓造血細胞和精細胞等也會產生相應的毒性作用，甚至是對肝腎等臟器的損害，也就是我常說的“殺敵一千，自損八百”的方法。因此，化療必須要在專業醫生的指導下進行，通過使用輔助藥物來降低化療藥物對正常組織細胞的損害，並且化療要按照療程來進行，以期正常組織細胞獲得足夠的恢復時間。另外，近年來局部化療治療膠質瘤的研究也取得了一定的進展，預期今年我們即將開展卡莫司汀緩釋劑植入局部治療膠質瘤的臨床試驗研究。此外，在這裡我也想說一句，目前還沒有任何證據證實中藥具有治療膠質瘤的作用，但在調節人體機能方面確實有一定的效果。就我個人觀點來講，不贊成一些患者長期大量服用中藥來治療或預防膠質瘤，這樣不僅沒有達到治療膠質瘤的目的，還很有可能帶來更多的副作用，甚至是帶來其他意想不到的損害。
　　對基因靶向治療的戰略思考：近些年來，隨著對腫瘤分子生物學的深入研究，人們發現腫瘤的發生和發展與基因的突變密切相關，並針對部分突變基因生產出了一些相應的基因靶向藥物。但就絕大多數腫瘤來說，腫瘤的發生和發展都是多基因突變的結果，膠質瘤也是如此。我個人的研究就發現，同一級別、同一種類型的膠質瘤，其基因突變數量少則幾百種，多則數千種，其差別遠遠超出我們的最初想象。由此就可以推斷出一種基因藥物不可能從根本上徹底治癒膠質瘤，它必須要與其它的化療藥物聯合使用，效果才會更好。
　　事實上，針對任何事情我們都會去思考，但每個人的思考結果卻存在較大的差異，由此產生的認識也會存在著巨大的差別。以上僅是我個人對目前膠質瘤治療的一些思考，寫出來與大家一起分享，如果能夠對感興趣的同行和讀者帶來一定的啟發和幫助，那將是我最快樂的事。