膠質瘤復發和假性進展的鑑別診斷

　　復發是膠質瘤的一大主要特性，既是膠質瘤患者憂慮的原因，也是幾十年來一直困擾醫生的主要難題。無論是擴大手術切除範圍，還是術後輔助放療和化療，其主要目的就是為了減少腫瘤細胞的殘留，以延長腫瘤復發的時間。隨著近些年來國際上所進行的大量臨床多中心隨機對照研究，人們對過去所認為的腦膠質瘤復發又有了新的認識。在2006年第二屆國際腦膠質瘤學術大會上，有的學者提出了腦膠質瘤治療後假性進展（pseudopregression）的概念。當我聽完這一報告時，大有茅塞頓開、豁然開朗的感覺，幫助我解決了幾年來一直困擾我的一個難題，那就是如何來鑑別膠質瘤是真復發還是假性進展。通過總結自己多年來治療成功的病例和最新的國際研究進展，本人於2010年6月在中華神經外科雜誌上發表了一篇題為“腦腫瘤放療後假性進展的診斷及治療”的科研論文，現將其中的部分內容奉獻給大家，期望能夠對膠質瘤復發和假性進展的鑑別診斷提供參考，同時也想為諸多被誤診為膠質瘤復發的患者燃起新的希望。
　　1、假性進展的臨床表現：出現腫瘤假性進展的臨床表現與腫瘤復發非常相似，不僅早期出現頭痛等高顱壓症狀，隨之也會出現神經缺失症狀，如肢體無力，甚至偏癱和失語等。在MRI上顯示大片的長T1和長T2異常信號灶，內有不規則的gadolinium強化灶，佔位效應明顯。從腦膠質瘤手術後復發的臨床特點上分析，腫瘤假性進展出現症狀的時間往往更短，有的患者在放療末期就已經出現頭痛等高顱壓症狀。
　　2、影像學診斷：對腦腫瘤患者放療後的追蹤隨訪過程中，MR的增強掃描一直是評價治療效果和腫瘤進展的主要影像學標準―“Macdonald 標準”。但是，隨著人們對MRI增強掃描影像的認識和大量臨床病例的觀察，發現gadolinium增強影像只是反映了血腦屏障的完整性，而不是直接反映腫瘤的生長情況，因此，任何能夠影響血腦屏障完整性的因素都能夠改變MRI上gadolinium增強的影像。放療能夠破壞血腦屏障，所引起的放射性腦壞死就能夠在MR上表現為異常增強影像。此外，人們已經認識到放射治療還能夠引起延遲反應，特別是在使用局部大劑量放療技術，如立體定向放射治療和間質內放療。這種延遲反應也是放射性壞死，可以在治療後的數月到數年出現。對於放化療同步進行的，這種近似的影像學變化可出現的更快，在放療後可以立即出現。
　　（1）MRI：有的學者認為gadolinium增強的MRI如果顯示多病灶和胼胝體受侵往往提示腫瘤進展，而出現瑞士奶酪樣表現（Swiss cheese-like）則可能提示是腫瘤假性進展，但是單憑這些所謂的特徵表現還不能夠完全區別腫瘤的復發和假性進展。
　　（2）MRS:由於能夠顯示興趣區組織的化學代謝情況，理論上講能夠區別腫瘤復發和組織壞死，臨床實際工作中也證實了其具有一定的有效性，但是由於大量的技術要求限制了MRS的廣泛使用。
　　（3）PET：目前應用18F-FDG標記的PET影像已經被推薦為鑑別腫瘤真性進展和假性進展的重要方法。近些年又出現了11C-methionine和18F-FLT等示蹤劑，能夠從氨基酸和核酸代謝方面來提示高級別膠質瘤的復發，但是這些示蹤劑的準確性和特異性方面還存在著不足。
　　目前國際上還沒有制定出膠質瘤放療後假性進展的診斷標準，這就給準確地鑑別腫瘤的復發和假性進展帶來了極大困難，在臨床實際工作中，兩者的鑑別還主要依靠醫生的個人經驗和對相關知識的瞭解。我個人的以下幾點體會或許對膠質瘤復發和假性進展的鑑別診斷有所幫助。
　　1、詳細詢問患者接受放化療的病史，確定有無放療劑量超量的情況存在，不恰當的放療引起腫瘤假性進展的可能性大；2、放化療後出現高顱壓等臨床症狀較早者，如放療後半年內就出現高顱壓症狀，則腫瘤假性進展的可能性較大；3、MR檢查顯示大片腦水腫者，則提示可能有放射性腦水腫的存在；4、進行MRS和PET掃描，提示病灶呈低代謝的，則有助於假性進展的診斷；5、對可疑腫瘤假性進展者，可先進行皮質類固醇激素的試驗性治療，如果有效，則腫瘤假性進展的可能性大，應該進一步觀察；6.對於佔位效應明顯，激素治療效果不明顯者，如果手術相對比較安全，可以考慮手術切除病灶，最後依靠組織病理來確定診斷，目前組織病理學診斷仍然是金標準。