肝腺瘤的診斷和治療

　　病理特徵：肝腺瘤按腫瘤細胞學可分為肝細胞腺瘤、膽管細胞腺瘤和膽管肝細胞腺瘤（即混合腺瘤）。腫瘤呈圓形或橢圓形，質地較軟，黃褐色，絕大多數有完整包膜，少數無包膜者易惡變，惡變率有報道在6.9％左右。腫瘤直徑在1~20cm，有症狀者其直徑多在8cm以上，2/3的肝腺瘤為單發，其餘的1/3為多發。少數可帶蒂。膽管腺瘤多位於肝包膜下，很少有包膜，多呈灰白色小結節，可發生惡變。混合腺瘤一般多見於兒童。
　　臨床表現：約半數的病人無自覺症狀，約有42.1％的患者多表現為右上腹痛5，本文所總結的四例病人一例無症狀，三例有不同程度的右上腹痛。約有17.2~30％的病人以急性腹腔內出血來就診。腹腔內出血是由於腫瘤的自發出血並破入腹腔所致。有文獻報道急性的出血發作與月經關係密切。有症狀者常可捫及肝臟腫塊，本組病例中一位患者就因上腹包塊就診。
　　輔助檢查：肝功能和AFP檢查通常正常。多數肝細胞腺瘤CT表現為邊界清楚的圓形低密度塊，本文三例屬此類，少數呈等密度。注射造影劑後無明顯增強。若於出血後掃描則低密度瘤內出現相當於新鮮出血的高密度區。陳舊出血表現為低密度區。Angres7報告一例肝細胞腺瘤CT表現有瘤周透明環。注射造影劑後透明環無改變。病檢證明透明環為瘤包膜的肝細胞內有過量的脂肪泡。這種透明環的診斷意義尚有待更多病例證實。放射性同位素Ga-67掃描表現為冷結節，Tc-99m PMT表現為早期的攝入、排洩延遲以及放射性稀疏區，為明確診斷提供幫助。本組病例中就有一位患者表現為放射性稀疏區。肝血管造影與惡性肝腫瘤不能區別。B超檢查無特徵性表現。細針穿刺活檢有助於診斷，但有導致出血的危險。本組1例患者經細針穿刺活檢明確診斷。我們認為細針穿刺活檢不失為一明確診斷的好方法，但應嚴格選擇病例。
　　診斷與鑑別診斷：首先要引起注意的是男性也可以患肝腺瘤。本組病例中就有兩例男性患者。其次就是與肝癌的鑑別診斷。通過複習文獻並結合我們的病例，我們認為有以下幾點要注意：
　　（1）病史，肝癌患者多有肝炎、肝硬化等病史，一般狀況較差；肝腺瘤患者多為女性，常有長期口服避孕藥病史，一般狀況較好。
　　（2）化驗室檢查：肝癌患者多伴有肝功能異常及AFP增高；而肝腺瘤病人的肝功能及AFP多是正常。本組4例患者術前肝功能及AFP均為正常；
　　（3）CT：多數肝癌境界模糊，肝腺瘤多有完整包膜，邊界較清晰。本組1例患者CT檢查示低密度影，強化後均勻增強，且邊界清晰；
　　（4）放射性同位素Ga-67掃描在肝癌多為放射性濃聚，而在肝腺瘤多表現為放射性稀疏區或缺損8。本組1例患者同位素掃描提示良性病變。根據我們的經驗，術前詳細的綜合檢查可使約半數左右的患者獲得良性疾病的診斷。
　　治療：因肝細胞腺瘤有出血及惡變的危險，且常與肝癌不易相區別。故有學者主張一旦發現，均應行手術治療。又因有學者發現在停用口服避孕藥後有些肝細胞腺瘤患者腫瘤可發生退化，故多數學者認為大於5釐米的肝細胞腺瘤應積極手術治療；小於5釐米的腫瘤，若無症狀或症狀較輕者，在停用口服避孕藥的情況下，定期行CT或B超的檢查；若有繼續增大，則行手術治療。
　　對於因肝細胞腺瘤破裂所致腹腔內出血，Croes11有8例治療經驗。 其中4例經保守治療分別於2~4個月後行肝葉或腫瘤切除術。另外4例行急診腹腔鏡探查術，其中3例行紗布壓迫止血獲得成功，並於3個月後行肝部分切除術；另1例行急診部分肝切除術。
　　多數病人手術後恢復順利沒有併發症，我院3例病人行肝部分切除術後均順利痊癒出院。一例行保守治療後失訪。口服避孕藥在所有病例中均應禁止，放療或化療通常無效。對於診斷模糊，無法與肝癌相區別者以及有症狀的較大肝佔位患者，我們認為無論其大小如何，只要無手術禁忌，均應及早探查，以防延誤診治。