跟骨骨折是足部的常見損傷。以青壯年傷者最多、嚴重損傷後易遺留傷殘。跟骨骨折根據骨折線是否波及距下關節分為關節內骨折和關節外骨折。關節外骨折約佔所有跟骨骨折的30~40％。一般由較小暴力引起、常不需手術治療、一般預後較好。而關節內骨折約佔所有跟骨骨折的70％。由於涉及了距下關節面、可能影響關節功能。應該解剖復位。
一、分類
關節外骨折按解剖部位可分為1、跟骨結節骨折2、跟骨前結節骨折3、載距突骨折 4、跟骨體骨折。
關節內骨折有多分類方法。過去多根據X線平片分類、如最常見的Essex-Lopresti 分類法把骨折分為舌狀骨折和關節壓縮型骨折。Sanders按照CT掃描的結果分為4型。
其分型基於冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇距骨後跟關節面最寬處、從外向內有兩條線將其分為相等的三部分、分別由A、B和C代表等分點、跟骨骨折後在後距關節面上的骨折線以其相對應的A、B或C點分別代表骨折線位置。這樣、就可能有四部分骨折塊、三部分關節面骨折塊和二部分載距突骨折塊。
Ⅰ型：所有無移位骨折、不管骨折線多少和位於何處。
II型：二部分骨折、根據骨折位置在A、B或C又分為IIA、IIB、IIC骨折。
III型：三部分骨折、同樣、根據骨折位置在A、B或C又分為IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨塊。
IV型：骨折含有所有骨折線、IVABC。或多於四部分的粉碎骨折。
由於跟骨形態差異、暴力大小方向不同和足受傷時位置不同、可產生各種類型跟骨後關節面粉碎骨折。但在臨床中發現常會出現以下三種情況：1、跟骨骨折後、載距突骨折塊總是保持原位、和距骨有著正常關係。骨折線常位於跟距骨間韌帶外側。2、關節壓縮型骨折較常見、SandersIIA型骨折較常見。後關節面骨折線常位矢狀面、且多將後關節面分為二部分、內側部分位載距突上、外側部分常陷於關節面之下、並由於距骨外側緣撞擊而呈旋轉外翻、陷入跟骨體內。3、由於距骨外側緣撞擊跟骨後關節面、使骨折進入跟骨體內、從而推擠跟骨外側壁突出隆起。使跟腓間距減小、產生跟腓撞擊綜合症和腓骨肌腱嵌壓徵。
二、臨床表現與診斷
骨折多發生於高處墜落或交通事故。男性青壯年多見。傷後足在數小時內迅速腫脹、皮膚可出現水皰或血皰。如疼痛劇烈、足感覺障礙、被動伸趾引起劇烈疼痛時、應注意足骨筋膜室綜合症可能。亦應注意全身其他合併損傷、如脊柱、脊髓損傷。
跟骨骨折後可出現：
1、距下關節面破壞；
2、 跟骨高度喪失、尤其是內側壁；
3、外側壁突起、跟骨寬度增加；
4、跟骨結節內翻。
X線檢查：足前後位可見骨折是否波及跟骰關節。側位可顯示跟骨結節角和交叉角變化、跟骨高度降低。跟骨軸位可顯示跟骨寬度變化及跟骨內、外翻。
CT檢查：關節內骨折應常規行CT檢查、以瞭解距下關節面損傷情況。
三、治療
1、功能療法
適用於無移位或少量移位骨折、或年齡較大、功能要求不高或有全身併發症不適於手術治療的病人。無移位或少量移位骨折、應用此方方法、可早期活動、較早恢復足的功能。但對移位骨折由於未復位骨折可能會遺留足跟加寬、結節關節角減小、足弓消失及足內、外翻畸形等、患者多不能恢復正常功能。
2、閉合復位療法
適用於某些距下關節內的舌狀骨折。用手法結合某些器械或鋼針復位移位之骨折。透視位置滿意後、將鋼針穿入跟骨前方。粉碎骨折時、也可將鋼針穿過跟骰關節。然後用石膏將斯氏針固定於小腿石膏管型內。6周後去除石膏和斯氏針。此方法由於用石膏固定時間較長、功能恢復較慢。
3、切開復位術
適用於距下關節內骨折、切開復位可在直視下復位關節面骨塊和跟骨外側壁、結合牽引可同時恢復跟骨軸線並糾正短縮和內、外翻。使用鋼板螺釘達到較堅強固定、可使病人早期活動。儘快地恢復足的功能、避免了由於復位不良帶來的各種併發症。
4、關節融合術
適用於關節內嚴重粉碎骨折。病人年輕對功能要求較高時、切開難以達到關節面解剖復位、非手術治療又極有可能遺留跟骨畸形而影響功能。一期融合並同時恢復跟骨外形可縮短治療時間、使病人儘快地恢復工作。在切開復位時、亦應有做關節融合術的準備、一但不能達到較好復位、也可一期融合距下關節。手術時用磨鑽磨去關節軟骨、大的骨缺損可植骨、用鋼板維持跟骨基本外形、用一枚或兩枚6.5mm或7.3mm直徑全長螺紋空心螺釘經導針從跟骨結節到距骨。術後需要石膏固定2月。
