足踝外科病人就診時應注意甚麼？

　　寫這篇文章的目的在於向受足踝部疾病困擾的患者介紹一下就診的基本注意事項，希望能對大家，尤其是打算來診的外地患者起到一定幫助作用。
　　一、專科的選擇
　　足踝外科是屬於骨科之下的一個亞專科，但它的診療理念又與普通的骨科有相當大的不同之處。國內的足踝外科起步很晚，擁有真正的足踝外科專科醫生僅有十來年的歷史，而真正專業從事足踝外科工作的醫療機構屈指數來不到三家。目前的現狀是絕大多數醫院內是骨科醫生兼做足踝，這個大夫或者知名專家在看足病的同時，他還做著手外科、顯微鏡下縫著血管神經、換著髖、釘著全身各個部位的骨折、修著膝蓋、處理著椎間盤。不是說這有甚麼不好，但是綜合全面的潛臺詞也意味著不夠專。所幸的是越來越多的骨科醫生意識到大骨科與足踝外科的差別，體會到沒有專門的足踝外科培訓背景在這個領域內其實工作起來非常吃力。於是，有越來越多的骨科大夫選擇到專業的足踝中心進修學習，回去後成立足踝專科門診。專科細化是醫學發展的必然，而瞭解並選擇專科則是患者就診的必需。
　　二、醫生的選擇
　　這個話題與上文有相似之處，其實選擇專科的同時患者就是在選擇著醫生。但是，這裡還要單獨講一講，其原因在於我們門診中經常遇到這樣的患者：足踝部疾病的困擾致使他轉遍了京城的各大知名醫院，來診時手上是四五個病歷本，他會如數家珍的一一翻給你看“我找過XX知名骨科醫院的XXX院士，他說。。。。；我又去過XXX知名骨科專家那裡，他說。。。；後來，我又託人掛了XXX知名運動醫學專家的號，他說我的畸形。。。。；我還看了XXX微創專家，他建議。。。”，最後這個患者總結道：“這麼多名醫都看了，但是就沒有一個共同的說法，我頭都大了”。  是的，遇到這樣的情形，不光患者他頭大，醫生聽完之後頭更大！！！這裡我只想說一句，是的，XXX院士非常知名，他是我們老師的老師，前輩的前輩，可是他不做足踝；XXX專家也很著名，可是，您足部的問題已經完全超出了微創處理的範疇。
　　三、基本檢查方法
　　足踝部疾病需要做哪些檢查？X線？CT？MRI？
　　我們的患者一半以上來自外地，90％左右在外院有過診療史，因此，來診時手上往往拿著厚厚一沓子檢查資料。經常遇到的情形是，患者帶了CT、MRI，但是沒有帶X線片，他認為CT/MRI比X線檢查更高精尖。這裡要說的是X線平片是最基本、直觀、大體的檢查，它的作用不可替代。尤其是對於既往有外傷史或手術史的患者，以前的X線檢查是目前診療的寶貴參考資料，一定要帶齊！
　　還有一種情況，就是患者為了這次就診的便利，事先在外地或外院把X線、CT、MRI都查完了，認為這樣可以節省就診時間。其實不然。來診時我們會發現一是檢查部位錯誤、二是投照角度不對、三是掃描質量或技師選片範圍不對（CT/MRI），因此，雖然手上有一堆檢查結果，但其中可提取的有效信息很少。因此我們還要重新開具檢查單。
　　對於足踝部疾病常規的X線一定是負重位拍攝，就是站著照，而不是坐著或躺著拍片。因為負重下拍攝可以發現更多的問題，如關節間隙狹窄、骨性撞擊、關節不穩。舉個例子，有一類拇外翻患者因為蹠楔關節橫向不穩，非負重下其實沒有拇外翻表現，但是負重下拇外翻非常嚴重。另一類可復性平足患者，非負重時足弓是好的，一負重，發現足弓塌陷明顯。這就是為甚麼足踝外科要求拍攝負重位X線平片的原因。此外，針對具體疾病的不同，還需要選擇加拍足部斜位、跟骨軸位、籽骨軸位、應力位等等體位的片子。所以，建議患者如果既往沒有影像資料時，那麼就先來診後做檢查。
　　四、關於藥物
　　我在門診上很少給患者開藥，如果說有，那麼我最常用的是消炎止痛藥。因為很多足踝部肌肉骨骼系統疾病在急性期應用非甾體類抗炎藥效果還是非常好的，不僅止痛還有消炎作用。而對於那些要求開活血藥、泡腳藥的要求，我一概笑著拒絕。更多情況下一個冰袋或者一盆熱水即可帶來同樣的物理治療效果。而骨折或軟組織損傷有其自然修復進程，這些不是藥物可以明顯縮短的。當然，對於軟骨損傷我會建議應用保護關節軟骨的硫酸氨基葡萄糖或透明質酸，其效果還是比較好的。
　　五、關於理療
　　理療是一門學科，在眾多骨關節疾病的保守治療及圍手術期干預中它有著超乎意料的作用。改善循環、促進生長、控制炎症。但是前提是醫生要對各種理療方式的原理及適應症明確。可悲的是，中國的現狀是很多醫生以及大部分患者把理療看做“萬金油”，各種干預做完了效果不佳，實在沒招的時候會說“做做理療吧”，其實，這個時候他實際不懂理療，也沒抱多大希望。並不是所有的患者都適合做超聲波，也不是理療就等同於周林頻譜或者中頻。辯證施治，這是永恆的原則。
　　六、關於微創
　　微創，其實是一個好東西，但是在目前的中國它被用爛了。現狀是，其實很少有人懂真正的微創，也很少有人能真正做好微創。目前市面上忽悠的微創，有的是無作為，有的是表面微創，實際巨創。
　　而另一方面，微創不是萬能的。很多複雜的足病，尤其是複雜的拇外翻，並不適合微創。在不適合的情況下擴大化應用，才會產生這麼多難以收拾的併發症。
　　再次強調，微創沒問題，但是濫用微創就成了問題。
　　七、關於封閉注射
　　封閉就是針對骨關節系統疾病的疼痛問題在局部注射麻醉藥物、類固醇激素，或者二者的混合。其止痛和消炎效果很好。還是那句話，封閉是個好東西，但不能濫用。在治療方面，對於軟組織的慢性炎性疾病都可以應用，但是一定要注意注射時不能打到肌腱上，尤其多次注射容易引起肌腱損傷及斷裂。而對於骨關節炎，其注射到關節腔內短期效果也很好，但不能多次反覆應用。
　　封閉注射在足踝外科的另一個重要應用是鑑別診斷作用，通過對疑似病變部位的注射觀察效果可以起到非常好的輔助診斷作用，且準確率較高。
　　封閉並不可怕，恰當應用時可以收到很到的診療效果。