隨著冠心病介入器械的進展，尤其是藥物洗脫支架的使用，左主幹的PCI已經不再是禁區，2005年的PCI指南將左主幹的介入治療放在了IIb類適應症。在真實的臨床實踐中，一些合併症較多的患者，例如腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等，外科CABG的風險特別大，這時候患者只能選擇進行PCI了。國內現在有很多中心開展了無保護左主幹(ULMCA)的PCI，左主幹PCI對術者的介入技巧是一種挑戰，需要嫻熟的技巧和很好的心理素質，然而，需要強調的是，成功的PCI只是治療的一部分，術後抗栓治療同介入操作本身同樣重要。
左主幹在解剖位置具有特殊性，左主幹的供血範圍佔到整個左室供血量的，因此，無保護左主幹的急性閉塞常常會造成心源性猝死，病人很難有搶救的機會。目前，左主幹PCI主要使用的是藥物塗層支架(DES)，塗層藥物包括雷帕黴素和紫杉醇等。
這些塗層藥物在抑制平滑肌細胞遷移和內膜增生，降低支架內再狹窄率的同時，也抑制和延緩了血管內皮化的進程，血管鏡和屍檢發現DES的內皮癒合時間延長可達1年以上，甚至40個月時仍然未見內皮化，而血管內皮是阻止血栓形成的關鍵性屏障，因此，有報道DES置入後遲發性支架血栓的發生率較金屬裸支架增加。
對於左主幹而言，支架內血栓是非常兇險的，很快就會造成患者循環衰竭，引發猝死，所以左主幹支架置入術後的抗栓治療至關重要。此外，左主幹病變，其中1/3累計末端分叉，如果採用分叉支架的術式，會出現多層支架橫樑的重疊以及支架貼壁不良的情況，在個別患者中還會有造影發現不了的夾層，在這些情況下，術後的抗栓治療更加關鍵。
左主幹支架術後的抗栓治療同其他部位的支架抗栓治療既有共性，又有特殊性。共性在於也是使用抗血小板藥物和抗凝藥物治療，特殊性體現在“強化”兩個字上，這裡的強化至少包含兩層的含義，第一是強度要足夠大，第二是時程要足夠長。
首先是抗栓的強度問題，ACC/AHA的PCI指南已經明確指出DES置入後，應服用雙聯抗血小板治療，包括阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d。但是，由於個體差異，有些患者對這兩種抗血小板藥物是不敏感的，也就是所說的“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗”，在臨床中這類患者並不少見，據報道，有25％左右的患者存在所謂的阿司匹林抵抗，有15％-25％的患者存在氯吡格雷抵抗。顯而易見，對於這類患者，常規的抗血小板治療是不夠的，其出現支架血栓的風險大大增加。
因此，對置入DES的患者進行血小板功能的檢測是很有必要的，對個體化的抗血小板治療具有重要的指導意義。然而，目前國內很多中心並沒有常規進行血小板聚集力的檢測，這樣就會使很多抗血小板藥物抵抗的患者暴露於支架血栓的風險之中。
我們中心在患者進行PCI術後常規檢測二磷酸腺苷(ADP)和花生四烯酸(AA)誘導的血小板聚集率，對於ADP誘導的血小板抑制率低於50％的患者，加用三聯抗血小板治療，即阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑(培達)，或者加用抗凝治療，即阿司匹林+氯吡格雷+華法令，將INR控制在2.0~2.5之間，同時避免神經系統或消化道出血等併發症，這類患者還應該長期門診臨床隨訪，以監測血小板功能抑制情況以及抗凝的強度。
第二是抗血小板治療的時程問題。對於藥物洗脫支架置入後雙重抗血小板治療需要持續多久，目前ACC/AHA以及ESC的指南都還沒有明確的回答。但基於對支架血栓事件的關注，尤其是過早停用抗血小板藥物造成支架血栓事件的報多增多，2007年的ACC/AHA的PCI指南更新已經明確指出：對於不是高危出血傾向的患者，置入DES後雙重抗血小板治療至少應該12個月，但對於左主幹支架，新的指南更新中並沒有特殊強調。在臨床實踐中，由於左主幹特殊的解剖位置以及DES造成遲發血栓的風險增加，使我們對抗血小板時程問題不能掉以輕心。
有個案報道左主幹置入藥物洗脫支架後28個月出現支架內血栓的病例，因此，左主幹藥物支架置入後的抗栓治療時程非常重要，根據我們中心的經驗，對於那些無出血傾向，但存在支架血栓風險的患者，例如腎功能不全、糖尿病等，或者左主幹支架重疊以及左主幹分叉支架的患者，可以考慮延長甚至終身服用雙聯的抗血小板治療。此外需要強調的是，對於左主幹支架的患者，應該加強臨床和冠脈造影隨訪，術後9~12個月進行冠脈造影檢查，如果有條件，可以進行血管內超聲或者是光學相干斷層顯像(OCT)檢查，以評價左主幹支架的效果，血管內皮的覆蓋情況，為調整藥物治療提供依據。
總之，對於左主幹PCI的抗栓治療，一定要根據患者臨床特點、介入操作情況和實驗室檢查結果，個體化抗栓治療，作為臨床醫生，要向患者反覆強調雙聯抗血小板治療的重要性，不可隨意減量或停藥，避免出現停用抗血小板藥物後出現支架血栓的災難性後果，還要向患者強調臨床隨訪和冠脈造影隨訪的必要性，只有這樣，才能將支架血栓的風險降到最低。
