頸椎病診斷中的誤區

　　頸椎病是一種比較常見的脊柱的退行性疾病，隨著我國脊柱外科的發展，這一疾病的認識逐漸深入，但仍存在漏診誤診的情況，影響了疾病的治療效果。
　　頸椎間盤退行性改變累及周圍的組織和結構並出現相應的臨床表現，就可以診斷頸椎病。頸椎間盤退行性改變是每一個人隨年齡增長必須經歷的一個過程，但人與人之間存在差異，這種差異可能與頸椎的先天或者發育異常有關，更可能的原因在於頸椎的運動。評價頸椎的退行性改變主要通過影像學手段，其技術不斷進步， X 光平片可以觀察到椎間隙變窄，骨贅形成，椎間不穩定等退行性改變的表現； CT 可以觀察到椎間盤突出，骨贅形成； MRI 除了可以觀察到上述表現外，可以更早地觀察到椎間盤內水分丟失所帶來的信號改變。退行性改變累及周圍的脊髓、神經根、椎動脈、交感神經可以通過影像學手段加以證實；臨床表現需要醫生仔細詢問病史、嚴格進行體格檢查來確定。這些資料收集完成後，就需要醫生分析頸椎的退行性改變與臨床表現之間是否存在必然聯繫，只有當肯定了這種聯繫之後，才能明確頸椎病的診斷。而真正的難點也正在於建立這種聯繫，而臨床診斷中發生的將其它疾病誤診為頸椎病的情況也主要是由於醫生錯誤地將二者聯繫起來。下面總結臨床上常見的誤診情況。
　　一、將頸部症狀歸因於頸椎病
　　“頸部有病就是頸椎病”，這是多數患者對頸椎病的理解，在不少的專業醫師中也有這種認識。如果頸部的症狀不是由於退行性改變影響了脊髓、神經根、椎動脈、交感神經引起的時，就不能診斷頸椎病。所以正確理解頸椎病的定義非常關鍵。頸部的多數症狀應該歸因於頸項勞損、頸肌筋膜炎、棘上韌帶炎、骨性關節炎，少見的情況包括強直性脊柱炎、類風溼性關節炎、椎間盤炎，比較嚴重的情況包括結核、化膿性感染、腫瘤。
　　神經根型頸椎病可以只表現為頸痛和頸部的其它症狀。主要見於 C2-4 水平的神經根受累。疼痛部位確定，按相應皮節分佈，神經根刺激試驗可能陽性。
　　二、將頸椎退行性改變診斷為頸椎病
　　影像學檢查一旦發現頸椎的退行性改變，有的放射科醫生就診斷為頸椎病，擴大了頸椎病的範圍。多數頸椎退行性改變沒有任何症狀，顯然不能診斷為頸椎病。一部分人表現為頸部的症狀，除了上文中提到的神經根型頸椎病外，多數為骨性關節炎或感應痛，也不能診斷頸椎病。只有那些退變和神經症狀完全符合的情況才能作出頸椎病的診斷。
　　三、其它原因導致的神經損害與頸椎病混淆
　　（一）腦血管病誤診為頸椎病：頸椎病的高發年齡為 50-60歲，在該年齡段腦血管病也非常常見。二者常發生混淆，由於腦血管病的認識比較普及，因此，將頸椎病誤診為腦血管病的情況遠比反過來的情況多見。臨床表現中是否有顱神經的損害是鑑別診斷中的關鍵。腦部和脊髓的影象學檢查非常重要。骨科和神經科醫生的會診是必要的。二者合併存在的可能性存在。
　　（二）外周神經卡壓誤診為頸椎病：胸廓出口綜合症、肘管綜合症、腕管綜合症。這些疾病和神經根型頸椎病常發生混淆。後二者除了臨床表現可以幫助鑑別外，神經電生理檢查有非常大的幫助。胸廓出口綜合症主要通過臨床表現和頸椎的影象學檢查來鑑別。由於胸廓出口綜合症是一種少見的疾病，如果對其缺乏認識，就不容易診斷出來。
　　（三）頸椎的其它外壓性疾病誤診為頸椎病：腫瘤、結核、化膿性感染。後兩種疾病診斷比較容易。脊柱骨與關節的腫瘤也比較容易與頸椎病鑑別，容易發生混淆的是椎管內的腫瘤。由於退變是常見的情況，椎管內的腫瘤使椎管內容積增加，容易使醫生誤認為退變造成脊髓的受壓，如果普通 MRI不能清晰看到腫瘤的邊界，可能造成誤診。重要的鑑別依據是臨 床表現和增強 MRI 檢查。
　　（四）頸椎以外的脊柱病變致神經損害誤診為頸椎病：椎管內韌帶骨化、椎間盤突出、
　　脊柱其它部位的腫瘤、化膿性感染。典型的脊髓型頸椎病四肢均出現功能障礙，但很多情況下只有下肢的感覺和運動功能障礙，特別在脊髓病早期，這與感覺和運動傳導束在脊髓內的排列順序有關，此時容易與胸椎管狹窄症混淆。有時頸椎病也可以出現間歇性跛行（脊髓源性間歇性跛行），容易與腰椎管狹窄症混淆。頸椎後縱韌帶骨化常常合併其它部位的椎管內韌帶骨化，其中最常見的是胸椎黃韌帶骨化。所以臨床上的神經定位至關重要，當有任何疑問時，必須詳細瞭解相關部位的情況。
　　（五）脊髓內外病變誤診為頸椎病：頸胸脊髓空洞症臨床表現與頸椎病可能發生混淆，
　　臨床上痛溫覺分離是前者的特點。 MRI是鑑別診斷的關鍵。必須注意，清晰度差的
　　MRI有可能導致漏診。當發現某段脊髓存在脊髓空洞時，對全脊髓的瞭解是必須的。脊髓栓系綜合症是一種先天性疾病，主要出現腰骶神經損害， MRI是重要的鑑別診斷輔助手段。當出現低位脊髓、椎管內脂肪瘤時，可以診斷。
　　（六）神經退行性改變誤診為頸椎病：運動神經元病、感覺神經元病、多發硬化。運動神經元病無感覺功能障礙，但也存在無感覺異常的頸椎病，此時就需要仔細鑑別診斷。如果神經電生理檢查發現顱神經損害的表現，患者有吞嚥困難、聲音嘶啞、肉跳而無二便功能障礙，應考慮運動神經元病。感覺神經元病和多發硬化均可以通過臨床表現和神經電生理檢查來鑑別。上述疾病當未累及顱神經，而退行性改變導致的脊髓或神經根壓迫存在時，鑑別診斷比較困難。
　　（七）全身疾病累及脊髓或脊神經誤診為頸椎病：糖尿病、大細胞貧血、酒精中毒、副腫瘤綜合徵，這些疾病均可導致神經損害，當發現這些情況時，試驗性治療對鑑別診斷有幫助。
　　四、多種疾病合併存在只診斷了頸椎病，或診斷了其它疾病而漏診了頸椎病
　　這是一個非常重要有時也是很困難的問題，醫生要確定多種因素對疾病影響的程度，才能確定治療的先後順序和治療總體策略。
　　五、頭暈、椎動脈狹窄歸因於椎動脈型頸椎病
　　六、與交感型頸椎病混淆
　　前庭功能障礙、更年期綜合症、心因性因素、心臟病、高血壓、腦血管病
　　七、兩種情況的鑑別診斷相當困難
　　需要綜合臨床表現、椎動脈檢查、神經封閉、相關科室檢查後，進行綜合分析。
　　總之，頸椎病的診斷是相當複雜的，在診斷中既不能犯擴大化的錯誤，也應警惕漏診。關鍵是在臨床思維中既要準確理解頸椎病的定義，又要有豐富的相關疾病的知識；既要準確採集病史和客觀體徵，又要充分利用各種輔助檢查手段；既要充分利用自己經驗進行邏輯判斷，又要虛心請教相關科室幫助鑑別診斷。只有當頸椎的退行性改變與臨床表現完全對應時，確立頸椎病的診斷才能儘可能地少犯錯誤。