物理診斷方法在糖尿病足檢查中的重要性

　　從希伯克拉底和黃帝內經時代算起，物理診斷學已有兩千餘年的歷史。隨著科學技術高度發達，各種現代醫療診斷儀器日益增多，傳統的物理診斷手段似乎已經風光不再，並由此導致部分醫生對儀器檢測的依戀。然而，我們常用的視、觸、叩、聽等物理診斷方法，是人類千百年來在疾病的診斷和防治過程中形成的經驗總結，其主旨是通過醫生的感官發現患者的病理改變並作出診斷，是構建診斷大廈的基石。如果不進行系統的物理診斷，往往會導致疾病的漏診或誤診，同時也會大大增加社會醫療負擔。
　　糖尿病是嚴重影響人民健康並會危及生命的一種常見病。糖尿病足是糖尿病最主要的慢性致殘性併發症，根據目前的數據統計在糖尿病患者中有15％的患者會發生足潰瘍，如果發生截肢，哪怕繼續給予規律的糖尿病治療，這類患者的5年生存率也僅有44％。周圍神經病變和血管病變是引起糖尿病足的根本原因，如果在這些病變早期進行病因識別和治療可以有效的減少截肢的發生。減少糖尿病患者截肢率的關鍵之一是：內科醫生脫掉患者的鞋襪，認真檢查雙足。
　　病例一：李某，女性，56歲。主訴：糖尿病6年，對稱性雙下肢麻木刺痛兩年，加重3月。平素口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。兩年前出現對稱性雙下肢刺痛、麻木，未予重視，上述症狀逐漸加重。近3個月來，雙下肢刺痛，入夜尤甚，雙下肢麻木，行走如踩棉墊，以致走路不穩，伴有消瘦、乏力、肢冷。實驗室檢查：空腹血糖(FPG)10.0mmol/L，餐後2小時血糖(2hPG)14.1mmol/L，糖化血紅蛋白9.4％。
　　對於這樣的病人，很多醫生更關心如何把患者的血糖降下來，有條件的醫院可以做一下肌電圖檢查印證糖尿病周圍神經病變的診斷。事實上一套全面的體檢就可以省掉肌電圖的費用。據統計病程超過10年的糖尿病患者,70％合併有糖尿病神經病變。神經病變是已被證實是足損傷的危險因素，對於糖尿病患者來說,及時地發現是否合併神經病變是很重要的，如果能在神經病變早期給予診斷及治療，可以避免糖尿病足的發生發展。因此對於這類病人除了進行常規病史詢問以外，必須進行仔細的足部神經系統檢查。檢查包括：⑴望診：皮膚的顏色有無蒼白或潮紅、有無干燥、皸裂及合併皮癬、胼胝體，肌肉有無萎縮，關節有無外翻或突出。⑵觸診: 5.07/10克Semmes Weinstein單尼龍絲測定感覺檢查是目前國際通用的評價足感覺的手段,即用10克尼龍絲以一定的壓力觸壓足部,判斷接觸部位有無感覺,是一種簡單而又便宜的感覺檢測方法。如果糖尿病患者不能感到這個壓力，應被視為保護性感覺喪失,須及時給予預防性治療。振動覺檢查：將128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判斷患者有無感覺。一些前瞻性研究表明，振動覺降低預示著潰瘍將要發生。皮膚溫度檢查：定性測定很簡單，如放杯溫熱水，將音叉或一根不鏽鋼小棍置於水中，取出後置於患者皮膚部位的皮膚讓其感覺，同時與測試者的感覺作比較。辨別度檢查：用一根細針進行檢查觀察患者的位置辨別程度，注意避免扎傷皮膚。⑶叩診：患者仰臥位，膝關節屈曲並外展，檢查者把持患者足尖並使稍背屈，用叩診錘叩擊跟腱。另一種方法是患者跪於椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優點是肌肉容易檢弛，有利於反射的引出。糖尿病周圍神經病變患者通常表現為踝反射的減退或消失。
　　病例二：張某某，男，71歲,糖尿病病史13年,高血壓25年,血糖控制欠佳，血壓波動在140-150/70-90mmHg。09年11月,逐漸出現雙下肢發涼,冬季加重，活動後下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜間明顯，與活動無關。
　　門診醫生也考慮到患者是糖尿病下肢血管病變，建議他做血管超聲、CT或磁共振等檢查明確，誠然這些檢查能提供更可靠結果，但是花費大，且大範圍的血管檢查，浪費了影像科室的檢查資源。如果結合簡單的物理診斷技術就可以判斷下肢缺血的程度並有利於指導下一步檢查。⑴望診：對於考慮下肢動脈缺血的患者可以進行下肢體位試驗，將患者的雙足在抬高下肢30-60秒鐘後如果出現皮膚明顯蒼白，肢體下垂後可見中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時間(足部皮膚由蒼白轉紅潤的時間)在15秒以上，說明該下肢供血明顯不足。⑵觸診：下肢動脈觸診可在股動脈、N窩及足背處觸診股動脈、N動脈及足背動脈的搏動是否存在並可以大致瞭解血管狹窄發生的部位。糖尿病與非糖尿病患者相比，下肢動脈病變位於更遠端、有更高的截肢率和致死率，所以檢測足背動脈搏動顯得更為重要。足背動脈位於內、外踝背側連線上，拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，易觸及，這種觸診無任何花費，對發現糖尿病下肢動脈病變有一定的意義。一項研究總結了10年期間4675例2型糖尿病患者進行了足背動脈的觸診，結果發現足背動脈搏動異常者為1164例，佔24.9％。另一方面通過下肢足背動脈搏動情況可以瞭解全身動脈硬化的程度，有下肢動脈搏動異常的患者有更高的心腦血管病變的危險性。文獻報道，有周圍動脈病變並需要接受手術治療的患者在接受冠狀動脈造影時，冠狀動脈狹窄的發生率高達90％，其中28％的患者為嚴重的三支病變。下肢動脈病變隨著年齡的增加，病程的延長而發病率增高。70歲以上和病程超過20 年的糖尿病患者中將近一半有足背動脈觸診異常，病程10 年以後異常率明顯增加，20 年以後幾乎高達一半的患者有足背動脈的異常，所以對於病程10 年以上的糖尿病患者應該給予高度的關注大血管病變的危險性。在糖尿病的臨床工作中，應該重視對下肢動脈的檢查，指南建議成年糖尿病患者都應當每年至少進行1次全面細緻的足部檢查。如果發現足背動脈博動減弱甚而消失者，需給予及時的指導與處理，避免這些患者發生足部潰瘍，同時加強抗動脈粥樣硬化治療減少心腦血管事件的發生。
　　隨著醫學迅速發展，各種先進的實驗診斷和影像技術不斷問世，極大提高了診斷水平。但從循證醫學的角度來看，臨床運用輔助診斷技術仍有很大的隨意性。過度應用輔助檢查必然導致醫療費用迅速增長，不僅增加患者負擔，而且對醫療事業的長遠發展也極為不利。糖尿病醫生應牢固掌握循證物理診斷學思想，無論病情複雜還是簡單，病史和體徵都是診斷的第一步。多數常見病通過簡單的問病史和體檢即可診斷，並不一定需要進行昂貴的檢查。對於複雜疑難的疾病，病史和體檢即便不能確定診斷，也可幫助臨床醫師形成對診斷的初步印象，並縮小鑑別診斷範圍。在此基礎上再進行針對性的實驗室檢查，往往可以收到事半功倍的效果。