慢性乙型肝炎的抗病毒治療已走過了10年的歷程，慢性乙型肝炎的抗病毒治療的理念越來越深入人心，隨著臨床研究的深入，抗HBV治療的範圍，已經不僅僅侷限於慢性乙型肝炎肝炎，越來越多的特殊人群比慢性乙型肝炎可能更需要進行抗HBV治療，如HBV感染的肝硬化患者，HBV感染的免疫抑制劑和化療藥物使用患者,HBV感染的器官移植患者，更重要的一部分是HBV感染的妊娠婦女。我國是高慢性HBV感染流行地區，按照慢性HBV感染的自然史，年齡在35歲之前的慢性HBV感染者育齡婦女，要麼處於免疫耐受期，要麼在慢性肝炎的病毒清除期，這些感染者絕大多數為血清HBV DNA陽性。而對於普通人群，免疫耐受不需要治療，但對於妊娠的HBV DNA陽性婦女，為了降低HBV母嬰傳播概率，又需要抗病毒治療，但有需要考慮抗病毒藥物對胎兒的影響，因此，妊娠期婦女的抗病毒治療不同於普通人群。
HBV感染妊娠婦女的抗HBV治療，不但涉及到孕婦本身，更涉及到胎兒和HBV母嬰傳播的阻斷，而母嬰傳播的阻斷是降低我國慢性HBV感染最重要的手段之一。但因為妊娠婦女的特殊性，包括孕婦的免疫環境，HBV感染對孕婦和胎兒的影響，治療病例的選擇，治療的目的，治療的開始時間和終止，治療藥物的選擇等，其抗病毒治療原則與慢性乙型肝炎存在很大的差異。
妊娠對HBV的影響和HBV對妊娠的影響：
由於妊娠婦女血液中有高水平的腎上腺皮質激素，因此可能會增加病毒血症，孕婦常伴有調節性T細胞數量和活性增加，也導致對HBV免疫應答不足，而動物實驗證實妊娠婦女血液中雌二醇卻可以降低病毒的複製，因此妊娠期未觀察到病毒血症的自然顯著變化。可能基於以上的因素，多數妊娠婦女可維持病毒載量和肝功能的穩定，但部分孕婦可在妊娠後期和生產後有ALT升高的趨勢，一些孕婦在生產後的6個月內還可出現肝炎的突發（flare），伴有或不伴有HBeAg的血清學轉換,推測這與患者在生產後皮質醇水平的快速下降相關，在一定程度上相當於類固醇撤除引起的血清學轉換，對於產後肝炎的突發雖然在大多數人可以耐受，但也有肝炎惡化甚至是肝功能衰竭的報道。
在HBV感染對妊娠的研究中，慢性HBV感染對妊娠的影響尚不清楚，一項大型的研究證實，與HBsAg陰性對照組相比，慢性HBV感染組在妊娠期上，出生體重、早產發生率、新生兒黃疸、先天異常和圍產期死亡率等，HBsAg陽性母親與HBsAg對照的均無差異。但有研究顯示，慢性HBV感染與妊娠期糖尿病和分娩前出血相關。在妊娠期發生急性HBV感染必須與其他原因引起的急性肝臟疾病相區別。沒有證據表明妊娠期的急性HBV感染會增加孕婦的死亡率,或者引起胎兒畸形。但有報道可引起胎兒低體重和早產，除此之外，妊娠早期急性感染HBV可造成10％的圍產期感染。
妊娠期抗病毒治療目的和對象選擇：
妊娠期的抗病毒治療，有兩種指證，一是治療母親的慢性肝炎，一是預防HBV的母嬰傳播。由於妊娠期孕婦血液中皮質激素的升高和調節性T細胞數量和活性增加，即使有慢性乙型肝炎的活動，絕大多數也較輕，很少發生肝炎的惡化。北京地壇醫院2009年1月1日至12月31日分娩的1278例孕婦中，80.0％的ALT水平正常，9.9％為40~80U/L，5.6％為正常上線的2~5倍，3.5％為正常上線的5~10倍1.7％大於正常上線的10倍。由於孕婦免疫環境的特性，即使進行抗病毒治療，在妊娠期也不能取得良好的療效(HbeAg消失和血清學轉換)，因此，就妊娠婦女的慢性乙型肝炎的治療而言，一般不進行抗病毒治療。除此之外，目前所用的抗病毒藥物包括干擾素、拉米夫定、恩替卡韋和阿德福韋酯被FDA列為C類藥物，而替比夫定只在經過動物實驗而列為B類，替諾福韋也未進行大規模的孕婦實驗，仍可能存在對胎兒的危害，因此在通常情況下不對孕婦進行全程的抗病毒治療，以儘量減少胎兒對治療藥物的暴露。但對少數妊娠期發生因慢性HBV感染引起的肝功能惡化甚至肝功能衰竭的患者，為了防止病情進一步惡化和提高肝功能衰竭孕婦的搶救成功率，則需進行抗病毒治療。
當前對妊娠期的抗病毒治療主要目的是預防HBV母嬰傳播，眾多的研究均顯示，HBV的母嬰傳播主要發生在圍產期，並且和母親血液中HBV DNA水平相關，分娩時孕婦血液中HBV DNA 含量越高，HBV母嬰傳播的發生率越高。由於我國為高慢性HBV感染流行地區，有比歐美更多的孕婦需要進行抗病毒治療以預防HBV母嬰傳播。北京地壇醫院2009年1月1日至12月31日分娩並檢查了HBV DNA的孕婦中，61.7％（773/1252）的HBVDNA含量大於1.0×105拷貝/毫升，15.1％為5.0×102~1.0×105拷貝/毫升,僅23.2％低於5.0×102拷貝/毫升(陰性)。地壇醫院負責的一項首都醫學發展基金重點支持的研究項目的研究結果顯示，對高病毒載量者，即使在嬰兒出生的2小時內注射200 IU的HbIg和正規程序(0,1,6)接種10微克乙肝疫苗3次，新生兒的HbsAg在接種後的12月累積陽性率高達13.8％（12/87），而拉米夫定的使用(在妊娠的28-32周開始，直至分娩)可使其概率降低到7.7％（3/39），而HBV DNA陰性孕婦所生嬰兒在注射HBIG和接種乙肝疫苗後，HbsAg第12個月的累積陽性率僅為2.3％(1/43)。其他的研究也得出拉米夫定的使用可降低HBV母嬰傳播概率的結論。由於孕婦HBV DNA含量與母嬰傳播顯著相關，因此對高HBV DNA載量的孕婦，根據我國孕婦中HBV DNA含量的狀況，作為降低和預防母嬰傳播的手段，多數孕婦是需要抗病毒治療的。在與患者進行充分溝通，告知抗病毒治療的目的和可能的風險後，可進行抗病毒治療，以降低HBV母嬰傳播的危險，而對於HBV DNA陽性，但低於以上數值的患者，如其先前所生新生兒發生了HBV母嬰傳播，也建議對其進行抗病毒治療。對HBV DNA陰性的孕婦，目前尚無證據表明抗病毒治療有助於HBV母嬰傳播的阻斷。
藥物的選擇和治療開始時間：
雖然干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋均有效而安全的應用於慢性乙型肝炎的抗病毒治療，但妊娠孕婦的治療主要考慮其對胎兒的影響。因此，必須使用對胎兒影響小的藥物，並儘量減少胎兒對藥物的暴露期。在當前慢性乙型肝炎抗病毒藥物中，拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和干擾素均被FDA列為C類，替比夫定和替諾福韋列為B類藥物，但替比夫定僅觀察了其在動物實驗致畸和發育的影響，僅有一篇關於替諾福韋用於妊娠婦女抗病毒預防HBV母嬰傳播的報道，在當前防止HBV母嬰傳播的抗病毒治療中，絕大多數病例使用的是拉米夫定，目前也只有關於拉米夫定在孕婦使用的安全性的報道。研究顯示，在妊娠後期使用拉米夫定是安全的。
由於拉米夫定抑制HBV複製的快速而有效，目前推薦在妊娠的後3月開始使用(妊娠28~32周)，對於應答良好者3個月的治療足以在分娩時將病毒降低一個較低的水平，達到降低HBV母嬰傳播的風險。目前為預防HBV母嬰傳播而抗病毒，不提倡全程用藥，原因有四：1）儘量減少胎兒發育成熟前對任何有可能危害藥物的接觸；2）由於HBV母嬰傳播主要發生在圍產期，能在分娩前將孕婦血液中的HBV DNA含量降到一定水平即可；3）由於妊娠中孕婦免疫環境的特殊性，即使全程的抗病毒，也未必能達到HBeAg的血清學轉換，反而有可能長期的應用拉米夫定發生病毒的變異，導致抗病毒的失敗；4）在當前的有關拉米夫定在孕婦中抗病毒治療安全性的報道，多是在妊娠的後3月使用，而沒有試驗證明其全程使用的安全性。
而對於在服用核苷類似物抗病毒藥物期間意外妊娠的婦女，則應當告知其繼續服用藥物可能對胎兒的影響，停藥可能帶來的肝炎的活動及其發生肝功能惡化的可能，由患者自行決定是否繼續服藥或終止治療。一項包含38例慢性HBV感染者在服用拉米夫定期間妊娠並選擇繼續治療的隊列研究結果顯示 36例繼續用藥的患者，無妊娠併發症、胎兒損傷和母嬰傳播的發生，而選擇停藥的兩例患者均在停藥6個月內發生肝炎活動。因其病例數太少，尚不足以表明全程使用藥物的絕對安全性。但從另外一個角度似乎可提示，在臨床實際工作中，如服用其他抗病毒藥物期間意外妊娠，可將原來的藥物換成拉米夫定似乎較安全。而對伴有進展期肝臟疾病孕婦，應對其進行全程抗病毒治療，並在妊娠結束後繼續治療。
何時停止治療：
由於大多數孕婦處在免疫耐受期，或妊娠期間ALT正常，因此對這些人群在妊娠結束後沒有必要繼續長期進行抗病毒治療。但由於在妊娠結束後的數月，由於皮質醇水平的快速下降，有些人可出現撤除皮質醇類似的ALT的活動，因此，為了更加的安全，拉米夫定並不立即停止，而最好維持治療2~3個月，並在停止治療後進行隨訪。而對於慢性乙型肝炎患者，在分娩結束後，抗病毒治療則按照慢性乙型肝炎的抗病毒處理原則進行。
總之，孕婦的抗病毒治療主要目的是進行HBV母嬰傳播的預防，在高HBV DNA含量的孕婦，與孕婦進行充分的溝通，告知其抗病毒的目的和可能存在的風險後，於妊娠的後3各月進行口服拉米夫定的抗病毒治療。
