中醫學無論在當今還是以往一直是治病防病，人類繁衍生息必不可少的自然科學的一部分，漢代張仲景的傷寒雜病論是浩如煙海的中醫學體系中的滄海一粟。古今到現在，凡名醫者無有不精通掌握傷寒論者、無不用經方者。
何為經方：經方，在辭海中是這樣定義的，經方：中醫學名詞，古代方書的統稱。後世稱漢代張仲景《傷寒論》和《金匱要略》等書中的方劑為經方，與宋元以後的時方相對而言。經方的特點“藥味精簡，藥量精確，加減靈活，療效卓著”。傷寒論所載條文397條，制方113方。我們在臨床上如何指導自己開闊思路、如何運用其思想精於臨床辨證呢？下面結合在臨床上治療腎臟病的體會談談自己的看法。
一、熟習經典、辨症選方
辨症選方而不是辨證選方，根據症狀選擇適合並能反映大多數症狀全貌的的條文，然後按條文選擇用方。
案例1 某女，45歲，怕冷、惡風，汗出多，不管白天、黑夜都是出汗，四肢關節疼痛，還經常發作泌尿系感染，在中日醫院做過膀胱鏡檢查，沒有慢性腎盂腎炎的改變，尿常規：白細胞、紅細胞可見。《傷寒論？太陽病上篇》第19條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。三劑後，晚上不出汗了，慢慢白天出汗也少了，1月後所有症狀明顯改善。所以我理解，張仲景最早應用經方的思想最早可能是根據症狀來制方的。馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中對本條的解讀為，由於誤汗，“使太陽表虛證還未解而陷入陰證少陰病”。同時明確指出：“桂枝湯治太陽病即表陽證，桂枝加附子湯治少陰病即表陰證。”本方與麻黃附子甘草湯相對應，一治少陰病有汗者，一治少陰病無汗者。二方同用附子振奮沉衰，以治表證之陷於陰者，不同之處在於一方配桂枝以解肌，一方配麻黃以發汗。臨床上凡見到汗出、惡寒、惡風、身疼痛時。每每喜用此方加減，而不囿於患者是白天還是晚上出汗。
案例2 【2011年在內蒙古下鄉】男，45歲，雞胸多年，有心衰病史，這次症狀主要是頭暈、頭痛、巔頂痛，噁心，惡寒明顯，說一發作時覺得胸裡有股氣上衝，即刻頭眩，但是多次測血壓幾天一直不高，尿蛋白微量。那天我查房，舌苔白膩，脈弦數。我給他開了苓桂術甘湯合吳茱萸湯5劑。《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐若下後，心下逆滿、氣上衝胸、起則頭眩、脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之。” 《傷寒論》377條“乾嘔吐涎沫、頭痛者、吳茱萸湯主之。”服了2劑，頭不暈了，也不噁心了，胸不悶了，上次又原方開了10劑，症狀明顯改善。
當然症狀複雜的也不是說你非要一張方治療，也可以選擇兩張方或多張方合用。學習傷寒論第一關就是熟記條文，把條文記清楚了，症狀都把握了，方子也就出來了，而不是去盯著他的尿常規和各種實驗室指標。對於初學傷寒論者，這樣應用起來還是很有效的。
二、融會貫通，知機立方
條文熟悉了，臨床應用也得心應手了，這時候我們常常看到病人，有時條文並不是完全反應你所要的症狀，這時候你已經有一定的思維了或者說是應用有了你自己把握的適合傷寒論的病因病機了。當所有症狀敘述結束的同時，表裡陰陽寒熱虛實和條文處方也就隨著擬出來了，這可能是學習經方的又一個階段。
案例3 某男，62歲，發現尿蛋白1年，肺大泡、肺結核病史15年，初發病時，體重150斤，就診時體重只有92斤，消瘦厲害，經常發作氣胸，走路不足10米就要坐下休息。刻下症見：惡寒，乏力，納差，四逆，腹脹滿，時咳嗽，口乾、心悸，大便乾結，5-6天1次，脈浮。3天前在某中醫門診吃湯藥，瀉藥為主，每天大便5-6次。《金匱要略 痰飲咳嗽病》：外臺茯苓飲，治心胸間停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食，消痰水，令能食。《傷寒論》：第71條“太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。辨證：太陰虛寒合太陽陽明合病。予茯苓飲合五苓散加減服用，一月後體重增到102斤，大便每日1次，目前仍在隨診中。此病人辨證後屬太陽表虛兼化熱入裡，心下停飲，小便不利。通過詳細問診，分析症狀，找出病機，辨表裡陰陽寒熱虛實後處方遣藥，收效甚捷。
案例4 某女，18歲，中學生，2012-6-5日初診。主訴：夜尿增多2年，每晚起夜10多次，尿常規多次查半個加號到一個加號。刻下症見：腰部發涼，手足寒，尿頻，夜間明顯，口稍幹，不喜飲，眠差，大便正常，脈細。《金匱要略？五臟風寒積聚病脈證並治篇》“腎著之為病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣裡冷溼，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之”。處方予桂枝加龍骨牡蠣湯加附子合腎著湯，服用第二週，夜間起夜次數減少至2次，連續治療3周，夜間已不再起夜。來診時喜笑顏開，判若兩人。結合症狀，手足寒、惡寒，夜裡精神、眠差多夢、口乾，當屬太陽陽明合病；腰部發涼、夜尿頻，屬太陰虛寒，腰冷重小便自利者，方證合拍，收到立竿見影之效。
案例5 患者，男，20歲。主因“間斷雙下肢浮腫10天，加重伴發熱4天”於2010年7月13日入院。患者入院後查尿蛋白（3+），血漿白蛋白13. 9g /L，尿素氮8. 6 mmol /L，肌酐88.3 mmol /L，尿酸414.3μmol/L，谷丙轉氨酶175U/L，天冬氨酸氨基轉移酶84 U/L，診斷為“腎病綜合徵，焦慮抑鬱症，肝功能異常原因待查”。患者入院前已發熱4天，在外院使用“頭孢呋辛”治療4天（ 具體用藥用量不詳），而發熱不退。入院後體溫38. 5℃，急查胸片提示有胸腔積液。刻下症見： 發熱惡寒，無汗出，口乾，煩躁，納差，噁心，眠差，便秘，大便已三日未行，雙下肢水腫。舌質紅，舌苔白厚膩，脈浮滑數。處方：炙麻黃10g，苦杏仁12g，桂枝6g，炙甘草9g，生石膏60g，酒大黃5g。急煎1劑溫服。患者服藥1煎後，腋下、後背、腹股溝部位汗出，體溫恢復正常（ 36.5℃） ，大便5次，稀便，雙下肢水腫減輕。患者雖便下5次，但精神症狀明顯好轉。囑患者剩下的第二煎中藥不要再服用，清淡飲食。2010年7月15日複查尿常規尿蛋白2+，水腫消失，於7月18日出院。《傷寒論》第38條：“太陽中風，脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”；第39條“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之”。馮老師在《傷寒論傳真》中認為：“大青龍湯是麻黃湯與越婢湯的合方。其證表實而不得汗出，內熱不能外越，因而煩且躁也，故以麻黃湯與越婢湯合之的本方主之”。本案患者發熱、惡寒、身重、浮腫、苔白厚膩為太陽表證不解夾溼，胸悶煩躁、脈浮滑數為陽明裡熱。辨六經為太陽陽明合病，治以外散風寒、內清鬱熱為法，予大青龍湯加味。同時，越婢湯也是馮老臨床上治療水腫每每選用的良方。
三、明則辨病，暗辨方證
上面談到的多是指疾病的早期階段或是慢性腎臟病的早期，僅有輕微的血尿或蛋白尿，甚至可辨症狀也不是很多的情況下，我們常常應用的思維模式。慢性腎臟病是慢性遷延性進展疾病，臨床上常常採用多種治療方案有時候效果不顯著，這時候我們常常先辨病，此處的病既指西醫學疾病的病名，也指的是中醫學定義，如水腫病、嘔吐病、頭痛病、腰痛病、消渴腎病等，其次在知機的基礎上辨方證。
水腫病是腎臟病最常見的病證，無論早期和晚期患者都能見到。首先我們要辨是甚麼病的水腫，原發性腎小球病還是繼發性腎小球疾病，其次選方，溫陽利水有真武湯、腎著湯、苓桂術甘湯；活血利水有當歸芍藥散、當歸貝母苦參丸、蒲灰散；宣肺利水有麻黃附子湯、大青龍湯、越脾湯；益氣利水有防己黃芪湯、防己茯苓湯；滋陰利水有豬苓湯等等，最後，結合病機加減用方，攻大於補還是補大於攻。
案例6 李某，63歲。2010年8月12日初診。主訴：水腫反覆發作4年餘。患者於1999年診斷為“2型糖尿病，冠心病”。2005年發現尿中泡沫增多，入院診斷為“糖尿病腎病”。同時應用胰島素降糖，服用厄貝沙坦降壓等治療。刻下症：眼瞼及下肢浮腫，活動後加重，乏力氣短，腰以下冷痛；時頭昏、心悸，胸悶；大便偏幹，2或3日一行；夜尿2-4次/晚。舌淡紅，苔微白膩，舌底瘀滯，脈虛數。24h尿蛋白定量：3.21g/24h。腎功能：Cr：165 mmol/L，BUN：12.4 mmol/L，UA：462mmol/L。診斷：慢性腎功能衰竭。辨證：濁毒內蘊、血水不利。治法：通腑瀉濁活血利水。《金匱要略*腹滿寒疝宿食病》脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。處方：大黃附子湯合當歸芍藥散、腎著湯、防己黃芪湯加減。處方：制大黃12克，炮附子15g（先煎），黃芪60g，乾薑15g，防己15g，當歸15g，赤芍15g，川芎9g，茯苓30g，澤瀉15g，生白朮30g，炙甘草6g。2010年10月26日複診：服上方2月，下肢水腫消失，怕冷好轉，小便正常，大便一日2次，偏稀。24小時尿蛋白定量：2.09g/24h，Cr：135mmol/L BUN：15.52mmol/L，UA：387mmol/L。目前患者服藥兩年，生活質量得以提高，無明顯不適主訴。24小時尿蛋白定量：1.32g/24h。腎功能：Cr：143mmol/L， BUN：11.8mmol/L。
四、衷中參西，古今接軌
中西醫結合究竟如何發展，有些人認為要培養純中醫，就是說西醫不要太好。我認為真正的中西醫結合是培養具備中西醫結合水平的人才。西醫基礎很棒，中醫的思維又強；知曉西醫的不足和中醫的長處；面對患者，知道甚麼時候選擇中醫治療，甚麼時候選擇西醫治療，這才是最高境界。
那麼腎臟病醫生甚麼是最高境界呢？要宏觀辨病與微觀病理相結合。辨病上面已經提到了，那麼如何結合微觀病理呢？例如原發腎病綜合徵就有5種常見病理類型：微小病變、局灶節段性腎小球硬化症、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎，此外，尚有繼發性腎臟疾病等等。現代醫學針對不同病理類型都有不同的給藥方案，無論選擇西醫治療還是單純中醫治療，甚麼激素、免疫抑制劑治療都拒絕，還是不太可取的。何況，有些病理類型必須現代醫學介入的，如新月體腎炎，稍稍遲疑，就會使患者陷入慢性腎衰竭的深淵。
案例7 閆某，男，58歲。主訴：發現尿色異常3個月，血肌酐升高1周。現病史：3個月前勞累後出現小便尿色呈濃茶色，無尿量減少，伴乏力。2日前查腎功能：血肌酐：426umol/L，尿素氮：27mmol/L，鉀：5.8mmol/L。尿常規：潛血：3+，蛋白：2+，以“血尿、蛋白尿待查”入院。刻下症見：乏力，口乾伴口腔潰瘍，時有胸悶氣短，頭暈伴頭痛，噁心，四肢發涼，尿中泡沫增多，尿色紅，大便調，雙下肢輕度浮腫。2010-10-28查：尿常規：蛋白1+ 潛血3+；尿沉渣：紅細胞：滿視野，變形率50％，未見白細胞；血常規：血紅蛋白：99g/L，血小板：76*10~9/L；血生化： BuN 29.8mmol/L，Scr 465umol/L， 24小時尿蛋白定量：1.14g/2800ml免疫系列： ANA：1:3200；ds-DNA陰性；SSA:陽性；RNP抗體：陽性；雙腎B超：左腎11.5*5.4cm，右腎11.2*5.6cm；心電圖：心房纖顫。心室率67-72次/分；入院診斷：系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎；急性腎衰竭。西醫分析：急性腎衰竭？一元論考慮：Ⅳ型狼瘡性腎炎可能性大，但一直無尿量減少；二元論考慮：腎小球疾病合併藥物繼發腎間質小管病。中醫辨證：太陰少陰合病，腎陽不足，脈絡瘀滯。治療予甲潑尼松龍48mg口服，每日1次。中藥予溫陽益氣、化瘀利水。予真武湯、防己茯苓湯合當歸芍藥散口服。腎穿刺病理回報：局灶增生性狼瘡性腎炎3型伴急性腎間質小管病。11月24日：腎功能：血肌酐226umol/l，BUN 27.1mmol/l，血常規：白細胞：7.23*10~9/L，血紅蛋白：104g/L，血小板：107*10~9/L。好轉門診隨診。2010年12月31日再次入院：患者20天前患者著涼後出現發熱，咳嗽咳痰，喘憋，Tmax 39.0℃，晨起發熱，12月14日於我院門診查胸片：胸廓對稱，肺紋理增粗，右肺可見片狀高密度影；血常規：WBC 4.2×109/L，RBC 2.23×1012/L，Hb 82g/L， PLT 38×109/L，尿常規：BLD 3+，PRO 2+，遂於當日於北京三甲西醫院就治，診斷為肺部感染，肺部真菌感染，予靜點馬斯平1g，日3次；大扶康0.2g，日1次；抗感染治療11天，停用大扶康，維持口服頭孢呋辛0.5g，日3次抗感染。12月27日複查肺部CT示：右上肺團片影，與前相仿，雙肺間質病變，雙側胸腔積液，心包積液，腹水，仍咳嗽咳痰。刻下：體溫37-38.5℃ ，雙下肢輕度水腫，輕咳黃白痰，不易咳出，氣短，動則氣喘，無胸痛，咽乾咽痛，舌痛，口角皸裂，食慾可，進食少，大便幹，日1行，全天尿量約1000ml，睡眠可。辯證：脾虛溼盛，肺陰虧虛。治以：健脾化溼，養陰清肺，化痰止咳。方藥：桑白皮15g，地骨皮15g，生石膏15g，杏仁10g，前胡10g，桔梗10g，厚朴10g，瓜蔞15g，當歸10g，麥冬10g，生地黃20g， 桃仁10g，神曲10g，生甘草10g，麥芽10g。2011-12-10尿常規：蛋白+/- ，潛血1+，紅細胞3-6/HP；血常規：白細胞：6.31*10*9/L，血紅蛋白：125g/L，血小板：104*10*9/L。血生化：尿素氮7.2mmol/L，肌酐124umol/L，尿酸495umol/L，免疫系列：ANA：1：1000；IgA、IgG、IgM、補體C3正常。仍門診隨診中。
無論經方和時方只要能治好病就是好方，醫生和疾病之間也存在著這種形象的辨證關係。做為一名醫生，不管是在三甲醫院還是基層醫院工作，治病留人是每一位醫生都應該恪守的基本準則，面對一種疾病，中西都不可偏頗，哪個方法立竿見影，就要選擇哪個方法，尤其現代醫學的診斷，CT、核磁對於我們中醫大夫也必不可少的。我的導師諶貽璞教授經常說：甚麼病不怕不會治就怕你看不透；馮世綸老師在臨床治療腎臟病也不反對激素的應用。
讓我們在不斷摸索與探討中延續與疾病抗爭的信念，做一名實實在在的現代醫生吧！
