目的 介紹兩種治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的微創手術方法。方法 2003年3月－2007年8月，共完成19例手術。關節鏡監視下行撕脫骨折塊復位，利用前十字韌帶脛骨導向器在骨床或骨塊上準確確定鑽孔位置，5號愛惜邦縫線橫穿前十字韌帶基底並經骨床或骨塊上的鑽孔及骨隧道引出關節外打結、固定治療11例；從髕骨仍抵1/3插入1.5mm克氏針固定骨折塊，切開皮膚及關節囊5mm，順克氏針擰入4cm空心釘固定骨折塊8例。結果 全部病例獲得隨訪，隨訪時間4-18個月，平均11.6個月；膝關節活動度正常者18例，1例伸屈活動度為00-0-1050；X線片示骨折全部癒合，除1例外均為解剖復位。結論 關節鏡監視下手術治療脛骨髁間嵴撕脫骨折可最大程度地減少手術創傷，手術方法簡便易行，特別是空心螺釘固定，是治療此類骨折的有效方法。
近年來， 隨著交通事故以及人們參加體育運動的增多，前十字韌帶（anterior crucial ligament , ACL） 下端撕脫骨折（即脛骨髁間嵴撕脫骨折）發病明顯增加。由於傳統治療方法是切開復位， 鋼絲、絲線或螺絲釘內固定，手術創傷大，我們採用關節鏡下手術的微創方法治療此類損傷，取得了很好的療效。
1、資料與方法
1.1、一般資料
2003年3月－2007年8月，共對19例脛骨髁間嵴撕脫骨折患者行關節鏡手術。男15例，女4例；年齡15-38歲，平均24.3歲。按照Meyers-MCKeever〔1〕脛骨髁間嵴骨折分型方法，II型2例，III型17例；急性創傷18例，傷後至手術時間3-17天，平均7.6天，陳舊傷1例，傷後7月。合併半月板損傷3例，其中2例為外側半月板前角骨性撕脫，另1例為內側半月板后角斜裂；合併內側副韌帶II度損傷1例；傷前患側膝關節無活動受限，術前X線片未見明顯關節炎表現。
1.2、手術方法
採用膝關節鏡經前下內（AM ） 和前下外（AL ） 入口插入刨刀和關節鏡，充分清除關節內積血及凝血塊。首先進行膝關節內的常規檢查，特別注意兩側半月板前角有無撕脫，取出遊離的碎骨塊。仔細清理骨床及撕脫骨塊，對於陳舊性損傷的骨塊清理應充分，刮除纖維瘢痕即骨痂，造出新鮮骨創面；於屈膝60－80°位， 經AM 入口用探鉤對前交叉韌帶脛骨附著點的撕脫骨塊行復位。復位首先以恢復ACL 的走行方向和正常張力為目標， 並儘量將骨塊橇回原位壓平。復位時還應注意將嵌入骨折斷端間的內側半月板前角及膝前橫韌帶經AM 入口用探針勾出。按照此法整復， 鏡下顯示18 例患者的骨折均獲取瞭解剖或近解剖復位。用愛惜邦線固定方法如下：在脛骨結節旁內側做1.5cm縱行小切口，使用前十字韌帶脛骨導向器精確定位， 角度定在45度，並用直徑為2mm的克氏針製備兩骨隧道。如撕脫骨塊較大，可將骨隧道的關節內出口定位於骨塊前中1/3,如骨塊小或為粉碎性骨折，則定位於骨床前緣；在套管針引導下將細鋼絲袢分別引入兩骨隧道並顯露於關節內，細鋼絲袢與穿過撕脫骨折塊近端前交叉韌帶的5號愛惜邦線搭接後，牽引細鋼絲使5號愛惜邦線自兩骨隧道引出至脛骨結節旁內側縱行小切口處。確認復位滿意後，於屈膝300位拉緊愛惜邦線在關節外打結固定。用空心釘固定方法如下：較大的撕脫骨折塊復位滿意後，於髕骨中1/3內緣用尖刀做一長約5mm 戳口， 直達關節腔， 並指向ACL 脛骨止點區。於撕脫骨折塊中心， 與脛骨平臺呈45－50°角， 向後外下方向鑽入一直徑1. 5mm 的長導針約40－45mm。選擇長度為38-42mm的AO 自攻松質骨空心螺釘， 用空心螺絲刀順導針將其擰入。術後石膏或支具制動4-6周。合併半月板前角骨性撕裂的2例，在關節鏡下與脛骨髁間前棘骨折同時行縫線固定術。另1例合併半月板后角斜裂者行關節鏡下半月板成型術。
1.3、結果
19例患者均獲得隨訪，隨訪時間4-18個月，平均11.6個月；膝關節活動度正常者18例，受限者1例，活動度為00-0-1050。X線片示骨折全部癒合，未見明顯創傷性關節炎表現。除1例陳舊骨折外，骨折均解剖復位。術後膝關節各項穩定性試驗均正常。
2、討論
脛骨髁間嵴撕脫骨折是前交叉韌帶損傷的一種類型，如果早期得到及時恰當的治療，能較好的恢復前交叉韌帶的穩定功能。反之可能造成膝關節不穩定或畸形癒合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術方法予以補救，所以，II-III型骨折是絕對的手術適應證[1-3]。骨折早期，創面血痂清除後，骨折塊容易復位；而陳舊骨折，由於前交叉韌帶的攣縮，脛骨骨折創面基底瘢痕化，骨折塊解剖復位困難，因此手術時機最好在傷後兩週以內。本組一例復位不滿意者，就是因為是陳舊骨折，手術中不能充分鬆解短縮的前交叉韌帶，導致骨折塊仍有輕度上翹。
傳統的手術方法是採用經髕旁的長弧形切口進行復位固定，術中需要將髕骨向側方脫位以顯露骨折部位，髕上囊、髕旁支持帶均受累。由於手術創傷大，所以住院時間長、術後反應重、膝關節功能恢復困難、術後常見膝關節僵直現象[4]。Mclenn[5] 最早利用關節鏡技術治療脛骨髁間嵴骨折，用克氏針作固定。關節鏡手術可顯著地降低對關節功能的干擾，而且同樣可以達到切開復位內固定的效果，是近年來發展較快的微創外科技術。關節鏡手術後患者的反應明顯減輕，大部分患者無需止痛藥，僅需要靜點2-3天普通的抗生素，術後3-4天即可出院。術後的功能恢復及骨折癒合情況均較滿意。
用5號愛惜邦線固定骨折塊的方法手術技術要求高，術者必需有熟練的手術技巧。首先前交叉韌帶脛骨定位器使用，使得骨隧道的關節內出口可以精確定位。如骨塊較大，則定位於骨塊前中 1/3，骨孔最好穿過骨折塊；如為小骨塊或粉碎性骨折，則定位於骨床前緣。應避免出口後置，以防骨塊上翹、復位不當。其次用硬膜外針將愛惜邦線橫穿前交叉韌帶基底，並將縫線引出骨隧道是手術步驟的關鍵。我們用直徑2毫米的中空細管，內置彈性較好的鋼絲圈，鋼絲圈推出中空管後能自動張開，經骨隧道將中空細管插入關節內，將鋼絲圈推入關節內，縫線引入鋼絲圈，牽拉鋼絲將縫線引出關節，巧妙地解決了這個技術難題，簡便、快速、易行。由於5號愛惜邦線強度可與0.4mm鋼絲相比，固定強度好，避免了鋼絲固定對膝關節的刺激及二期取鋼絲手術。同時對於骨折塊較碎的撕脫骨折，可以採用引導鋼絲將愛惜邦縫線在前交叉韌帶損傷部編織縫合一針，之後引出關節固定，能取得較好的固定效果。
用AO鈦質空心螺釘固定脛骨髁間嵴撕脫骨折是一種較為簡單快捷的手術方法，這種方法最早由Lubowitz等〔6〕開始在臨床應用，其創傷小，固定可靠。但要求骨折塊要完整，直徑要求大於5mm，因為AO空心釘最小直徑為3mm，如骨折塊較大，我們更願意用直徑4mm的空心釘，骨折塊較小時，最好加用墊片。手術成功的關鍵在骨折復位好後導針植入的角度及導針位於骨折塊的中央，導針與脛骨平臺呈45－50°角， 向後外下方向鑽入約40－45mm，檢查骨折塊固定位置好後，選擇約40毫米長的空心螺釘順導針擰入，骨折塊固定牢靠，手術時間約需30分鐘。
採用愛惜邦縫線及空心釘固定脛骨髁間嵴撕脫骨折的初始強度都達不到膝關節早期功能鍛鍊的要求，術後仍然需要制動，少數病例術後會出現膝關節活動受限。為防止膝關節粘連，我們採用支具制動患膝，囑患者最大程度地被動活動髕骨（上、下、左、右四個方向）防止伸膝裝置粘連，同時練習股四頭肌功能，防止肌肉明顯萎縮。這樣，術後4-6周去除支具，髕骨的活動度可以接近正常，膝關節的活動度很容易恢復，這種康復方法是簡便有效的。
