關節鏡下應用LARS人工韌帶重建膝關節交叉韌帶

　　目的：探討75例前、後交叉韌帶分別或同時損傷後關節鏡下應用LARS人工韌帶
　　時重建前、後交叉韌帶損傷18例，重建材料採用LARS人工韌帶。術後隨訪10～42個月，採用國際膝關節文件委員會韌帶標準評價表(IKDC)和Lysholm膝關節功能評分表評估患膝功能，通過KT-1000檢查膝關節前後鬆弛度。結果：重建前交叉韌帶，後交叉韌帶，同時重建前後交叉韌帶，所有患者術前Lysholm 膝關節功能評分及IKDC評分與術後評分差異均有統計學意義。結論：關節鏡下應用LARS人工韌帶重建前交叉或後交叉韌帶，或者同時重建膝關節前、後交叉韌帶，是目前治療膝關節交叉韌帶損傷的一種微創、安全、有效的手術方法，近期療效佳。
　　一、材料與方法
　　1、一般資料
　　2004年8月至2007年4月，治療37例前交叉韌帶損傷，其中男性27例，女性10例；左膝17例，右膝20例；20例後交叉韌帶損傷，其中男性16例，女性4例；左膝9例，右膝11例。18例前、後交叉韌帶同時損傷病例，男性16例，女性2例；左膝5例，右膝13例。所有膝關節交叉韌帶損傷中，年齡17～48歲，平均27.5歲；受傷機制：其中車禍15例，重物壓砸傷9例，運動傷51例。所有患者術前經MRI檢查及查體均診斷為，前交叉或後交叉韌帶損傷，或前後交叉韌帶同時損傷。術後隨訪10～42個月，平均29.4個月。
　　2、手術方法：
　　(1)重建前交叉韌帶
　　脛骨骨道的建立：ACL用脛骨定位器。經前內側（AM）切口進入，頂端球部頂住後交叉韌帶，尖部放在脛骨棘上。導杆尖端置於脛骨結節內側2cm處，並做切口長約5毫米，置入定位器，克氏針通過導杆向關節腔內形成骨道，撤走定位器，電鑽形成並清理骨道。股骨骨道的建立：用股骨定位器以髁的140度弧,計算半徑。經AM切口伸入關節腔，尖端勾在股骨外髁後側最高點處，再將定位器調至算得的半徑數值。取克氏針經定位器打通股骨，自股骨前外側穿出。撤走定位器，作大腿前外側皮膚切口，順克氏針置入套管由小到大逐一套在克氏針外，從大腿外側用鑽頭沿克氏針向關節腔內形成股骨骨道並清理骨道。膝關節在屈曲位，股骨和脛骨的骨道用一根長導管貫通，導引鋼絲導引LARS人工韌帶穿出，使人工韌帶遊離纖維部分兩端各入骨道1mm。適度外旋人工韌帶，調節遊離纖維的旋轉程度，使其鬆緊適中以利自體組織生長。於脛骨股骨骨道固定螺釘【1】。
　　（2）重建後交叉韌帶
　　脛骨骨道的建立：用脛骨定位器，彎頭從AM切口進入，沿前交叉韌帶後側經後交叉韌帶上方伸至脛骨後側，頂端低於脛骨平臺1～2cm。導杆與脛骨平臺平行，取克氏針插入導杆輕擊入骨固定。作小腿前方皮膚切口，LARS尖頭鑽從配件孔中插入並鑽取脛骨骨道。LARS導引鋼絲自導杆中穿過骨道，經定位端穿出。撤走定位器，導引鋼絲從小腿前端皮膚切口處進入骨道，經關節腔從AM切口穿出。股骨骨道的建立：股骨前外側束定位點位於髁間溝中線內側1.5cm、關節面後方1cm處。股骨後內側束定位點位於髁間溝中線內側1.5cm、關節面後方1cm處下前方1cm處，經前外側（AL）切口以克氏針在股骨內髁後交叉韌帶兩個定位點分別打入。選用LARS 6mm口徑平頭鑽沿克氏針鑽取股骨骨道，並在大腿內側相應部位作皮膚切口。自皮膚切口向股骨骨道放置導管（注意導管不可伸入關節腔內，以免損傷組織），導引鋼絲經導管穿過股骨骨道，在關節鏡下從AM切口穿出。同重建前交叉韌帶方法固定LARS人工韌帶【2、3】。
　　（3）同時重建前、後交叉韌帶
　　如在關節鏡下同時重建前、後交叉韌帶，應首先重建後交叉韌帶，並注意後交叉韌帶的張力不能作用於前交叉韌帶上。所以在糾正脛骨後脫位時不能過度，而導致矯枉過正【4】。在行後交叉韌帶脛骨端固定前，必須確認當膝關節屈曲90°時，股骨髁的後緣不在脛骨平臺後緣的前面。可考慮使用透視或術中拍片確保兩髁重疊。從股骨髁的後緣畫一條平行於脛骨後側皮質的線。如果脛骨平臺在此線的前面，後交叉韌帶的張力必須放鬆，這條線應該與脛骨平臺後緣平齊，然後就可以固定。只有在後交叉韌帶重建，膝關節已恢復到中心位置的情況下才可以重建前交叉韌帶。
　　3、術後處理及康復
　　術後處理：常規抗炎、補液、消腫治療3至5天。麻醉清醒後開始功能鍛鍊。首先鼓勵患者開始行下肢肌肉等長收縮。術後第3天左右開始行直腿抬高鍛鍊，加強股四頭肌肌力，每日150～200次。術後2至3周主動屈伸鍛鍊，兩週以後扶拐下的行走，部分負重，加強抗阻的踝蹠屈或前足站立訓練。術後4周可以通過騎固定自行車的方法逐步恢復肢體的本體感覺。4至6周完全負重去拐行走。2至3月後繼續鍛鍊，增加膝關節穩定性，同時繼續增強抗阻力肌力訓練及本體感覺訓練，同時可以進行日常工作、生活、甚至恢復一般性體育運動。對於運動員等特殊職業患者，術後四個月後，視術後恢復情況，可以逐步進行競技體育運動【5】。
　　4、隨訪
　　75例患者69 例得到隨訪，前交叉韌帶組3例失訪，後交叉韌帶組2例失訪，前後交叉韌帶組1例失訪。術後隨訪10～42個月，瞭解患膝的症狀、膝關節活動度和穩定性、日常活動和運動中膝關節功能受限程度及術後活動能力的變化。採用國際膝關節文件委員會韌帶標準評價表(IKDC)和Lysholm膝關節功能評分表評估患膝功能，通過KT-1000檢查膝關節前後鬆弛度。
　　5、統計學分析
　　研究中的數據資料以 ＋S表示應用SPSS10.0統計軟件進行統計學分析，計量資料採用配對t檢驗，計數資料採用卡方檢驗。
　　二、結  果
　　前交叉韌帶組：所有患者膝不穩症狀消失，前抽屜試驗陰性，關節功能良好，伸屈度為O0～(120±4.45)。根據Lysholm膝關節評分法，平均積分由術前的(44．6±1.36)分提高到術後的(82.8±2.46)分，二者間差異有顯著性意義(t檢驗 t=2.882 P