前交叉韌帶（ACL）損傷概述及前交叉韌帶重建手術方法

　　（一）前交叉韌帶概述
　　前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）是穩定膝關節的重要結構，在膝部各韌帶中最易受損。ACL斷裂後，膝關節的不穩不但會影響日常活動和運動，而且會造成關節內結構的進一步損傷。因此，為了恢復膝關節結構及功能，對損傷的ACL需要進行重建已經成為共識。目前在ACL重建手術中，依據重建材料劃分，重建ACL的方法可分為自體組織重建ACL、異體組織重建ACL，以及人工韌帶重建ACL。上海東方醫院關節與骨病專科袁鋒
　　ACL起點位於股骨外髁髁間凹面的後內側部分，止點位於脛骨髁間隆突之間以及其前側的坡面，內、外側半月板前角之間。因為ACL由起止點和走行都明顯不同的纖維組成，一般學者主張將其分為不同的束。除了少數作者主張將ACL分為3束外，大部分作者主張將ACL分為2束，即根據其在脛骨附著的相對位置，分為前內側束（anterior-medial, AM）和後外側束（posterior-lateral, PL），並且，AM和PL在膝關節不同屈曲度時位置和緊張度不同。實際上，ACL在中段分束相對比較明顯，其次為股骨附著部，在脛骨附著部分束最不明顯。即使在ACL中段，其橫截面也不規則，並非由一個圓形條索組成，也並非由兩個圓形條索組成。女性ACL中段橫截面面積約35mm2，男性約44mm2。
　　（二）適應證和禁忌證
　　重建ACL的目的在於恢復膝關節的穩定性，為日常生活和運動提供基礎，避免半月板和關節軟骨的進一步損傷。因此，不管患者年齡如何，所有希望恢復運動功能且有指徵進行韌帶重建的患者都可以重建。
　　ACL損傷後是否要重建不僅取決於膝關節不穩定的程度，還取決於患者的生活方式和運動水平。雖然年齡也是一個衡量標準，但是總體運動水平才是更為重要的判斷因素。通常認為較年輕的個體的運動水平也較高，更要依靠膝關節的正常功能。然而，目前越來越多的老年人正參與長時間、高運動量的娛樂活動，所以年齡不應成為ACL重建術的禁忌證。
　　（三）術前檢查
　　1、病史  詳細詢問病史並進行體格檢查是準確診斷ACL損傷的關鍵。損傷多由運動或車禍造成，當創傷發生時，患者可聽到響亮的破裂聲，隨後出現膝關節劇烈疼痛、活動受限，以及明顯的腫脹。急性期過後，患者症狀可明顯減輕，部分患者偶爾會出現“打軟腿”現象。但是，一般來說患者跑步等運動功能會受到明顯影響，此時應注意膝關節制動，避免劇烈運動。
　　2、體格檢查  ACL損傷與否的臨床體檢主要包括3項特殊檢查：前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗，每種方法都需要和健側膝關節對比進行。在這3項檢查中，大部分骨科醫生都會前抽屜試驗，但是該檢查方法敏感性低，而且，部分急性損傷的患者，膝關節無法屈曲至90°，故該方法並非ACL的首選體檢方法。Lachman試驗和軸移試驗敏感性較高，但往往只有關節鏡科或者運動醫學科的專科醫生才比較熟悉，因此ACL損傷有相當的漏診率。
　　（1）前抽屜試驗（anterior drawer test）：患者平臥位，將患膝屈曲至90°，助手固定患者足部，如單人檢查則檢查者可坐於患者足背，雙手拇指置於小腿近端前方，另外四指置於小腿近段的後方，膝關節前向用力。ACL損傷患者可有明顯前向鬆弛感。其中內旋位前抽屜試驗可檢查ACL、外側韌帶結構，中立位前抽屜試驗檢查ACL，外旋位前抽屜試驗可檢查ACL和內側韌帶結構。前抽屜試驗雖然是檢查ACL損傷的經典方法，但是，存在很多缺點，如對於急性損傷患者因關節內血腫而不能屈膝檢查，由於半月板后角於股骨髁後的阻擋而易出現假陰性，由於阻滯結構較多，無法分辨軟性和硬性終止點。
　　（2）Lachman試驗：患者平臥位，檢查者用自己的膝關節將患膝墊高屈曲15°～30°，左手壓住大腿遠端，右手握住小腿近端，進行前後方向推拉。如患膝較細，也可左手直接握住大腿遠端，右手握住小腿近端，將患膝屈曲15°～30°進行前後向推拉（圖4-7-8）。與健側比較，脛骨髁出現異常的向前移動，或者明顯的髁部撞擊感為（＋）。該試驗具有以下優點：ACL急性損傷時可以檢查，由於無半月板的干擾，敏感性明顯提高，可以檢查韌帶的終止點。
　　（3）軸移試驗（pivot shift test）：ACL損傷後會導致膝關節不穩定，該試驗就是利用手法檢查再現關節不穩的一種檢查方法（圖4-7-9）。進行軸移試驗時，患者仰臥位，屈髖45°，伸膝，下肢外展。軸移試驗共有三度：①軸移試驗一度：內旋小腿並施以膝外翻應力，從伸直位逐漸屈膝，在近20°和40°時有脛骨外髁旋前的彈跳；②軸移試驗二度：小腿中立並施以膝外翻應力，從伸直位逐漸屈膝，在近20°和40°時有脛骨外髁旋前的彈跳；③軸移試驗三度：外旋小腿並施以膝外翻應力，從伸直位逐漸屈膝，在近20°和40°時有脛骨外髁旋前的彈跳。
　　3、影像學檢查  膝關節的影像學檢查包括常規X線攝片，以排除骨折，評估已存在的退行性改變並記錄下肢的總體力線。為了明確脛骨前移程度，還可以拍膝關節應力位片。但是X線檢查的缺點是僅能觀察骨的損傷情況，無法檢查關節內的軟組織變化。MRI檢查對診斷ACL損傷最有幫助，敏感性較高，還能顯示其他合併損傷及病理改變，有助於醫師決定是否需要手術治療。但MRI檢查亦有發生漏診或誤診的可能，故其檢查結果應當與體格檢查或KT-1000檢查結果相結合來進行判斷。MRI檢查漏診ACL損傷多見於以下兩種情況：一是未按照ACL走行取像，或者取像層次間隔較大，無論ACL正常與否都無法顯像；二是陳舊性ACL損傷的患者，ACL纖維已經吸收，在MRI上無法顯示正常圖像和損傷圖像，因此無法作出診斷。在ACL損傷的診治中，骨掃描顯像也很有價值，但其檢查目的不是用來診斷ACL損傷與否，而是用來了解膝關節內環境的紊亂程度、ACL損傷對關節完整性造成的影響，以及ACL重建的效果。ACL損傷後，脛骨和股骨髁出現代謝旺盛現象，急性創傷反應消退後代謝又趨於正常；但如果不及時進行ACL重建，導致附加損傷後代謝活動又會增加。ACL重建後，如果膝關節穩定性得到恢復，骨代謝一般逐漸趨於正常，但是每個患者恢復正常速度並不一致；如果有較嚴重的合併傷，或者膝關節穩定性恢復不佳，會出現骨代謝持續異常，患者痛感較重。
　　4、其他檢查  X線片、MRI等影像學檢查能夠提供ACL解剖形態的信息，但根據ACL生物力學功能，臨床還需要了解其對膝部穩定作用的信息，以確定治療方案。膝關節韌帶檢查儀（KT-1000，KT-2000）是在標準作用力下，判定脛骨髁前移、後移的儀器，可以定量判斷膝部前後向的穩定性，即膝關節前後向鬆弛度。檢查時需要雙側對照，一般來說，患側與健側相比，前向鬆弛度差異＞2、5mm，可初步診斷為ACL損傷。值得注意的是，儘管KT-2000測量精確度很高，但測量膝部穩定性時，應熟悉其測量原理，並根據臨床經驗，排除影響測量的因素，才能真正提高檢查水平。
　　（四）手術方法
　　1、自體N繩肌腱（HT）重建前交叉韌帶
　　是目前最流行的一種方法，但採用N繩肌腱重建ACL還有一些特殊的適應徵：已採用自體BTB重建ACL但失敗者、有髕股關節疾病而欲避免加重症狀者、對術後的美觀要求較高者、因經常跪地工作（如地毯工、木匠等）而要避免膝前痛和跪地痛者，以及髕腱短、有損傷或有病變者，不適合採用BTB重建ACL，而更適合採用HT重建ACL。
　　排除HT已被切除的患者，採用HT重建ACL沒有絕對的禁忌證。全身性韌帶鬆弛的患者為採用HT重建ACL的相對禁忌證，這些患者可能更適合採用最終剛度較大的自體或者異體BTB。對於合併有膝關節後內側韌帶結構損傷的患者（單純內側副韌帶損傷者除外），可能也不適合採用HT重建ACL，因為此方法有進一步損傷膝關節後內側穩定性的可能。如果術前通過MRI檢查，或者術中取HT時發現肌腱直徑過小，則四股HT也難以保證強度，應當改用其它材料。
　　2、骨-髕腱-骨重建前交叉韌帶
　　採用BTB移植物重建ACL以往是ACL重建的黃金標準。此項技術的優勢在於移植物具有足夠的強度和剛度，研究顯示14mm～15mm寬的BTB移植物的平均強度相當於正常ACL的168％。此外，移植物兩端的骨塊使BTB移植物與骨隧道的癒合早而可靠。採用BTB重建ACL的缺點除了供區併發症外，最主要的是無法進行ACL的解剖重建。
　　在“真正”的“黃金標準”中，採用BTB重建ACL時，移植物兩端的固定採用的是界面螺釘固定。這種固定方式存在一定的缺陷：首先在股骨端，由於使用界面螺釘，股骨隧道不能最大限度接近過定點，並且即便採取了防範措施，也存在隧道壁破裂的可能；另外，由於隧道壁骨質疏鬆程度的不一，隧道與骨栓匹配程度不同，螺釘擠入時與骨栓平行程度的變化，螺釘固定的可靠性並不能夠保證。從另一方面講，由於骨栓與骨隧道的癒合僅需要6周左右的時間，幾乎不存在不癒合的可能，用螺釘強力擠壓的必要性也值得商榷。在採用BTB重建ACL時，改用懸吊式固定，能有效避免界面螺釘的一些缺點。
　　ACL重建的目的在於恢復膝關節穩定性、避免損傷復發及半月板和關節軟骨的損傷。任何年齡希望恢復運動功能的患者，如果無使用髕腱作為移植物的禁忌，都可以採用BTB進行韌帶重建。採用BTB重建ACL有一些特殊的適應證：全身性韌帶鬆弛的患者相對禁忌採用HT重建ACL，而BTB剛度較大，如果必須採用自體移植物重建ACL的話，BTB是最佳選擇；對於合併有膝關節後內側韌帶結構損傷的患者，也不宜採用HT進行重建ACL，因為N繩肌是膝關節後內側的動力性穩定結構，採用HT重建ACL會進一步損傷膝關節後內側的穩定性，此時可以採用BTB進行重建。
　　對於經常跪地工作（如地毯工、木匠等）的患者禁忌採用BTB重建ACL，因為該方法造成的膝前痛和跪地痛會直接影響工作；髕腱短小、有損傷或有病變的患者，髕腱本身沒有可利用性，禁忌採用BTB重建ACL；患髕股關節疾病的患者，為了避免加重症狀，也禁忌採用BTB重建ACL。
　　3、異體肌腱重建前交叉韌帶
　　異體肌腱重建同自體重建，優點就是不需要取自體的肌腱。缺點是可能排異，價格較貴。在經濟條件較好的情況下，是值得推薦的。
　　4、人工韌帶
　　人工韌帶已經有10多年的歷史。以往的人工韌帶在設計上是相同的，多為單純的碳纖維或尼龍編制結構，在剛剛出現時盛行一時，但隨著各種併發症的出現（如滑膜炎、韌帶拉長變鬆等），逐漸被臨床所淘汰。
　　目前國際上應用較多的是LARS韌帶，HT的所有手術適應證在LARS韌帶重建ACL時同樣適用。LARS韌帶對於喜歡運動的患者尤其迫切希望回到賽場的職業運動員，尤其適用。因為LARS韌帶固定確實，所以術後康復可以相對積極一些，恢復也相對較快。
　　但缺點就是有一定的使用壽命。