目前，單鼻孔經蝶入路已成為大部分垂體腺瘤切除術的首選方案。如何進一步提高腫瘤全切率，減少併發症成為臨床關注點。本文回顧總結了2000年以來進行的144例手術資料，對影響手術效果的一些細節因素結合文獻進行探討。
1、對象與方法
1.1、一般資料 男性67例，女性77例，年齡17歲至75歲，平均年齡37.5歲。
1.2、臨床表現 以閉經、泌乳為首發症狀者65例，其中33例合併頭痛，25例合併不同程度的視力減退及視野缺損；12例表現為肢端肥大症，7例表現為庫興氏綜合徵合併高血壓、糖尿病；單純頭痛者22例；頭痛合併視力減退者32例；5例為偶然發現；1例因精神異常，頑固性低血鉀行顱腦影像學檢查發現垂體腺瘤。
1.3、影像學資料 全部患者術前均經鞍區MRI檢查確定腫瘤形態、性質及與相鄰結構的關係，同時明確鼻腔、蝶竇、鞍底的解剖特點。
1.3.1、腫瘤情況 垂體微腺瘤（直徑<1cm）37例，腫瘤均位於鞍內。1例合併部分空蝶鞍，2例將一側頸內動脈部分包裹；垂體大腺瘤（直徑1-3cm）52例，巨大垂體腺瘤（直徑>3cm）55例。垂體大腺瘤及垂體巨大腺瘤組有22例伴有腫瘤卒中及囊變，20例有明確的海綿竇浸潤，其中7例發展至頸內動脈外側。
1.3.2、鼻腔及蝶竇情況 1例患者合併雙側鼻腔多發息肉，17例患者有明顯的鼻中隔偏曲。全部患者蝶竇均為全鞍型或半鞍型。28例鞍底明顯下陷，其中12例蝶竇內充滿腫瘤。6例蝶竇過度氣化達兩側中顱窩底。71例蝶竇內僅有單箇中隔，位居中線或略偏離中線；33例中隔位於中線旁。14例為雙中隔，表現為分居中線兩旁或其中之一在中線，另有4例見斜行隔影，其中2例在矢狀位MRI顯示其將蝶竇分為上下雙層結構。12例因腫瘤充滿蝶竇而未見蝶竇內中隔。
125例患者術後一週內接受鞍區冠狀CT檢查，觀察鞍底切除的範圍並與術前影像對照。全部患者均於術後2月內行鞍區MR檢查，確認腫瘤影像學切除程度及視神經減壓情況。
1.4、術中操作 全部患者均接受單鼻孔經蝶竇入路，垂體腺瘤切除術。其中一例先行鼻腔息肉切除，兩週後行經蝶入路手術。
均採用氣管插管全麻，仰臥位，注意保持面部於水平位，必要時頭下墊薄枕以保證合適的頭位。均選取右側鼻孔入路，填塞麻黃素棉片並以小號鼻鏡先行擴張右側鼻翼後，根據術前測量鼻孔至蝶竇前壁的距離及角度選擇大小及長度合適的鼻鏡向預計的蝶竇前壁方向插入至最接近蝶嘴處，向對側推開骨性鼻中隔。顯微鏡下確定蝶竇前壁及蝶竇開口位置，調整鼻鏡位置滿意後，根據影像學顯示的腫瘤與蝶竇的相對關係，預計打開的鞍底範圍，鑿開蝶竇前壁，根據蝶竇氣化情況確定全部或部分切除蝶竇粘膜。根據腫瘤與鞍底的相對位置關係確定鞍底切除的範圍並切除鞍底骨質。部分病例的鞍底切除範圍超過蝶竇開口連線，達前床突水平，目的在於儘可能多地切除鞍上腫瘤。按同樣大小切開鞍底硬膜，按影像學指示方向逐步刮除腫瘤。對於突向鞍上的腫瘤採取先鞍底後鞍上，先周圍後中央的步驟逐步切除。鞍上殘餘腫瘤未降入鞍內者，囑麻醉師行胸腔加壓呼吸，並以刮匙向鞍上刮切腫瘤，如反覆加壓呼吸腫瘤未降入鞍內，或腫瘤質地硬韌者，則放棄進一步切除腫瘤的企圖以策安全。
對於瘤腔內出血者如考慮有腫瘤殘留則試行進一步切除。對於海綿竇出血或殘瘤斷面滲血以薄片明膠海綿壓迫止血後滴數滴耳腦膠固定之以防術後脫落再出血，此類患者以明膠海綿或Surgecel疏鬆填塞鞍內及蝶竇，除非有明確的腦脊液漏，一般不嚴密封閉鞍底，以防鞍內積血。對於腫瘤部分切除而瘤腔出血兇猛者以帶囊導尿管充氣管置入鞍內，壓迫止血。
腫瘤切除後對無明顯腦脊液漏者以剪裁合適的明膠海綿片填入鞍底骨窗，吸乾血液後迅速以EC耳腦膠注射於明膠海綿表面，EC膠凝固後明膠海綿呈板狀，封閉鞍底，並以明膠海綿填塞蝶竇腔；如有腦脊液漏則取脂肪加EC膠分別填塞鞍底及蝶竇腔。腫瘤部分切除者如無腦脊液漏則僅以明膠海綿填塞蝶竇。撤除鼻鏡，將鼻中隔及手術側鼻粘膜瓣復位後，雙側鼻腔均等填塞凡士林油紗條。早期以多根短凡士林油紗條填塞，後期全部以單根長條凡士林油紗條填塞後結束手術。
2、結果
根據術後1-2月內的鞍區MRI確定腫瘤影像學切除程度，同時結合內分泌學檢查及患者症狀、體徵改善情況判定治療效果。
37例垂體微腺瘤均獲手術全切除；52例垂體大腺瘤全切除44例，大部切除8例；55例巨大垂體腺瘤，全切除24例，大部切除（切除超過90％）11例，部分切除（切除50％-80％）20例，其中一例兩次經蝶手術仍未獲全切。
1例巨大垂體腺瘤術中出血極為嚴重，術中即出血約1200ml，輸血700ml，且腫瘤質地硬韌，最終放棄全切企圖，以帶囊導尿管充氣後置入鞍內，成功壓迫止血。術後MRI證實腫瘤僅獲部分切除（50％）。
術中出現鞍隔破損，腦脊液漏12例，均用前述方法予以封堵，術後無腦脊液漏發生。
2例術後撤除鼻腔內油紗條時出現手術側鼻腔出血，再次填塞24小時後出血停止。
與手術相關的術後局部併發症包括：眶內側壁―視神經管骨折致視神經損傷，單眼視力永久性嚴重減退1例，嗅覺喪失5例，蝶竇內囊腫3例。
術後一過性尿崩30例，經治療均於術後一週內緩解。
3、討論
3.1、術前詳細閱讀影像學資料的重要性
目前對於垂體腺瘤患者，鞍區MRI或CT薄層冠狀掃描已成為最基本的、也是必須進行的影像學檢查[1]。這些檢查的意義除了確定診斷、選擇治療方案、評估手術風險及預後外，還在如下方面為經蝶手術提供明確的信息，需要在術前予以特別注意。
從鼻腔的軸位、冠狀位圖像可以確定鼻中隔是否偏曲；鼻甲是否過於肥大；鼻腔內是否存在息肉、新生物等。掌握以上資料可以對術中選擇哪側鼻孔、經蝶竇暴露的範圍、是否需要先處理鼻腔內異常結構如切除鼻甲、鼻息肉等做出初步判斷。本組一例患者術前影像學檢查發現多發鼻腔息肉，先由專科行手術處理後再行經蝶垂體瘤切除術。保證了手術安全性及療效。
測量鼻孔距蝶竇前壁距離及角度，對於以合適長度的鼻鏡，以適當的角度迅速、準確地接近、暴露蝶竇前壁甚為重要。盲目地向鼻腔內插入鼻鏡並撐開，將損傷周圍正常結構，增加副損傷。本組一例眶內側壁―視神經管骨折致視神經損傷，單眼視力永久性嚴重減退及5例嗅覺喪失，均考慮為鼻鏡向鼻腔插入角度過大過深，導致鼻腔上部篩板骨折及嗅粘膜大範圍損傷而引起的嚴重併發症。應以為戒[2] [3]。
仔細研究蝶竇的冠狀位和矢狀位掃描除用於判斷蝶竇發育程度、腫瘤與鞍底的位置關係外，應特別注意蝶竇是否過度發育。文獻統計[4] [5]，約10％患者雙側頸內動脈及視神經直接位於蝶竇粘膜下，與蝶竇無骨質間隔。對於過度發育的蝶竇，這種可能性尤大。此時過度切除蝶竇骨質同時撕扯蝶竇粘膜，損傷頸內動脈和視神經的可能性即隨之增大。對於此類病例，應限定蝶竇前壁及蝶竇粘膜切除的範圍以恰能充分暴露鞍底為宜。本組手術實踐中，對於6例蝶竇過度發育的病例，均採取蝶竇前壁及蝶竇粘膜的有限切除，以足夠暴露鞍底為度。當然，使用內鏡指導的直視下操作將更為安全 [6] 。
蝶竇內的骨性間隔多數以單個縱隔的形式存在，但部分縱隔並不在中線上。對於蝶竇MRI或CT顯示覆雜多變的蝶竇內骨性間隔，需要在術前及術中予以特別注意[7]。在我們的手術實踐中，偏於一側的斜行隔，多個間隔、甚至近乎水平走行的蝶竇內骨性隔斷時有所見。根據術前的蝶竇影像仔細判定這些骨性隔斷的位置、走行及其與中線、鞍底及腫瘤的相對位置關係，對於更準確地暴露和切除足夠的鞍底，進而準確地暴露和切除腫瘤具有重要意義，應該給與足夠的重視。
對鞍底影像學的判讀對於準確及徹底地切除腫瘤，同時避免損傷其他重要結構意義巨大。本組一例患者垂體微腺瘤合併部分空蝶鞍，在仔細研讀MRI的基礎上精確磨除部分鞍底，做到了既全切腫瘤又避免了術中腦脊液漏的發生。對於突向鞍上、鞍前或鞍旁的巨大腫瘤，在對MRI或CT片上鞍底骨質寬度、高度進行術前精確測量的基礎上進行充分的術中切除，有利於最大限度地暴露和切除腫瘤[7] [8] [9]。本組對於部分突向鞍上較多的實質性腫瘤，術中鞍底切除範圍超過蝶竇開口連線，達前床突水平，目的在於儘可能多地切除鞍上腫瘤，收到了較好的效果。
3.2、術中操作的一些細節探討
3.2.1、蝶竇粘膜的切除程度 術中對於蝶竇粘膜徹底切除還是有限切除，不同的處理方式對蝶竇功能有無影響，是否會造成術後蝶竇炎或蝶竇囊腫，尚無一致結論[10] 。從我們術後發生蝶竇囊腫的3例情況看，兩例蝶竇粘膜未徹底切除，一例徹底切除，而我們在經蝶術中對蝶竇粘膜僅行部分切除者約有60餘例。因此我們有限的的經驗尚無法提供蝶竇粘膜的切除程度與蝶竇囊腫發生率的因果關係。但對於過度發育的巨大蝶竇，我們強調在確保鞍底暴露的基礎上僅行有限的蝶竇粘膜切除，理由已如前述。
3.2.2、鞍底骨質的切除程度 對於巨大垂體腺瘤，為儘可能增加腫瘤的切除程度，應在不損傷兩側頸內動脈和視神經、視交叉的前提下儘可能大範圍的切除鞍底骨質，切除範圍除參照影像學提示外，應以鑷子尖的實際間距在顯微鏡下測定鞍底的切除範圍，以免因高倍顯微鏡的放大效應導致對面積的誤判。對於垂體大腺瘤，可以適度開窗至蝶竇開口連線以上。內鏡及導航系統的應用有利於安全而充分的鞍底切除[8] [9]。
3.2.3、巨大腫瘤的切除 對於巨大腫瘤，應在顯微鏡下自鞍底向鞍上，向各方向進行依次切除或刮除。特別強調先行向各方向刮除鞍底部分，而後中部，最後鞍上部分腫瘤的切除順序，這是確保最大限度切除腫瘤的有效操作方法之一[10] [11]。在我們初期的手術實踐中，直接在術野內用刮圈或吸引器向鞍上切除腫瘤，因此在周邊腫瘤切除不徹底形成鞍隔下降困難，或鞍隔早期下降，此時再行切除某一方向鞍旁腫瘤時，又因鞍隔下降導致其他部分腫瘤殘留，或在鞍隔部分降入鞍內的情況下刮除周圍部位導致鞍隔破損，腦脊液漏。其後採取先底後頂，先四方後中央的方法，即使在鞍隔過早下降的情況下，也可用棉片暫時托起鞍隔，繼續進行周圍殘餘腫瘤的切除，從而提高腫瘤全切率，同時儘量避免鞍隔下降過快導致的腦脊液漏、垂體柄損傷甚至顱內蛛網膜下腔出血等併發症。但是，部分巨大垂體腺瘤因其向多方向浸潤或質地硬韌、纖維化的特點，經蝶全切率仍較低。目前採用的增高顱內壓、擴大經蝶入路、內鏡下直視或導航引導進行鞍上、鞍旁腫瘤切除的方法[12] [13] [14]均在不同程度上提高了此類腫瘤的切除率。
3.2.4、術中出血的預防和處理 經蝶垂體腺瘤切除術的術中出血可來源於鼻腔、蝶竇骨質與粘膜、鞍底硬膜與海綿竇、腫瘤及頸內動脈[15]。
對於骨質與粘膜的出血，首先應強調暴露與切除過程中的直視下輕柔操作，禁止粗暴地扭轉與撕扯，粘膜出血可以電凝或壓迫，骨質出血可以用骨蠟封閉。
術中切開鞍底硬膜應在高倍顯微鏡下先行觀察擬切開範圍內鞍底硬膜是否有暗藍色靜脈竇腔存在 [15]。單純硬膜出血可以以弱電流電凝，海綿竇的出血則需以明膠海綿壓迫，必要時輔以EC耳腦膠粘合加固。
切除腫瘤過程中的出血首先有腫瘤血運豐富的因素，其次是殘瘤斷面出血，尚有侵入海綿竇的腫瘤被切除後的靜脈出血以及最為嚴重的頸內動脈損傷出血。全切腫瘤是減少腫瘤出血的最有效手段，準確地電凝和壓迫也可起到止血作用。放置於鞍內的各種止血物的填塞必須適度。過度填塞可能引起患者視力的嚴重損害，而對鞍內出血沒有進行有效止血即行鞍底封堵則可以造成鞍內急性血腫，同樣引起視力的嚴重損害[15] [16] [17] [18] [19] 。本組病例中，對鞍內出血較多的患者以薄片明膠海綿或Surgecel疏鬆填塞鞍內及蝶竇，並以EC耳腦膠固定。除非有明確的腦脊液漏，一般不封閉鞍底，以防鞍內積血。1例腫瘤部分切除而瘤腔出血兇猛者以帶囊導尿管充氣管置入鞍內，在壓迫止血的同時還具有引流作用[15]。
頸內動脈的出血極易導致災難性的後果。蝶竇前壁及鞍底骨質與粘膜的切除、腫瘤的切除過程中均可造成其損傷。因此，嚴格根據影像學提示在安全範圍內進行暴露和輕柔的操作，在刮除鞍旁、海綿竇內腫瘤過程中嚴格禁止在有阻力的情況下用刮匙強行牽拉和旋轉，是避免頸內動脈損傷的關鍵。一旦發生嚴重出血，只能進行嚴密的壓迫與填塞[15]。
3.2.5、鞍隔破損腦脊液漏的術中處理 經蝶垂體瘤切除術中鞍隔破損導致腦脊液漏難以完全避免。有時甚至是手術醫師全切腫瘤還是避免腦脊液漏的的兩難選擇。對切除腫瘤後封堵和重建鞍底，制止腦脊液漏的方法多有報道[20] [21]，本組12例術中腦脊液漏均以明膠海綿或脂肪塊加EC耳腦膠對鞍底硬膜和蝶竇進行嚴密的填塞，加之術後頭位抬高30-45度，適度延長鼻腔填塞時間至術後4-5天，有效避免了術後腦脊液鼻漏的發生。
3.2.6、凡士林油紗條的正確填塞 作為手術的最後步驟，正確填塞凡士林紗條不可忽視。應在鼻中隔及鼻粘膜瓣復位後在顯微鏡觀察下以雙側均等的原則進行填塞，以保證準確壓迫粘膜出血點，促使粘膜復位癒合，同時避免鼻中隔偏斜。本組兩例術後撤除鼻腔內填塞油紗條時出現手術側鼻腔出血，經再次填塞24小時後停止。原因為粘膜瓣仍與中隔骨質分離以及撤除油紗動作過大所致。另外早期以短條油紗填塞，曾出現油紗遺留於鼻腔內難於取出的情況，此後一律採取長油紗填塞，避免了上述情況的發生。
實踐證明多數垂體腺瘤經蝶手術可以獲得比較滿意的療效。術前詳細閱讀影像學資料，術中各步驟的精細操作對提高手術療效，預防和減少併發症至關重要。
