瞭解腹腔鏡肝切除術

　　近年來，腹腔鏡手術已在各個外科領域廣泛開展，這是因為腹腔鏡手術具有創傷小，術後恢復快，對機體免疫系統打擊小，住院時間短等優點而深受廣大患者的歡迎。肝臟血運豐富，重要管道較多且複雜，損傷後的後果嚴重，故相對於腹腔鏡膽囊切除術、肝囊腫手術而言，腹腔鏡肝切除術一直髮展相對緩慢。目前，隨著腹腔鏡手術技術的臨床應用日趨成熟以及腹腔鏡器械的改進創新，腹腔鏡肝切除術的應用逐漸增多，手術的安全性大大提高，原來的肝切除手術禁區也不斷被突破。
　　1、腹腔鏡肝切除術的手術適應症
　　綜合報道的腹腔鏡肝切除術文獻，比較好的適應症為：肝功能在Child-Pugh分級B級以上，其他臟器無嚴重病變，剩餘肝臟能滿足病人的生理需要，既往沒有上腹部手術史。位於肝臟第II~第VII段表面較淺的侷限小腫瘤；左肝外葉肝內膽管結石；肝臟的良惡性腫瘤；肝囊腫等。良性腫瘤大小應小於8cm，惡性腫瘤一般直徑不超過5cm。肝臟第VIII段腫瘤靠近膈頂，腹腔鏡顯露困難，因此，腹腔鏡切除的難度極大，術中也容易引起肝靜脈損傷。
　　2、腹腔鏡肝切除術的要點
　　（1） 腹腔鏡下不規則性肝切除術
　　適用於肝臟邊緣或肝臟表面的侷限性腫物。本術式不需解剖肝門，在距離腫物周圍1~2cm用電刀標記切除線，超聲刀離斷肝組織，小的出血點可電凝止血，較大的血管和膽管可用生物夾夾閉或鏡下結紮。若肝組織較薄，可直接用切割閉合器（Endo-GIA）離斷肝組織，楔形切除腫物。
　　（2）腹腔鏡下規則肝切除術
　　適用於需要行肝段以上腫物切除。常見的有腹腔鏡左外葉切除術、左半肝切除術、右半肝切除術。左外葉切除術不需阻斷肝門，遊離左肝周韌帶，分離出進入左外葉的肝動脈、門靜脈和膽管，用Endo-GIA夾閉切斷，然後沿鐮狀韌帶左側1cm用超聲刀切肝，所遇出血、條索狀組織，可用電凝止血、生物平或鈦夾夾閉。遇左肝靜脈時，在肝實質內用Endo-GIA半閉切斷，繼續用超聲刀離斷肝組織至完整切除左外葉。左肝規則性切除範圍包括左外葉和左內葉，一般切除尾狀葉。先遊離左肝，切斷左肝肝周韌帶，解剖第一肝門，控制入肝血流，分別解剖出進入左半肝的肝動脈、門靜脈和膽管，用Endo-GIA夾閉切除之。這時左右半肝分界線明顯，沿此分界線左側1cm用電刀、超聲刀離斷肝實質，所遇管道大於2 mm需用生物夾或鈦夾夾閉後切斷，肝內肝靜脈分支亦需結紮或用生物夾夾閉，在肝實質內遇左肝靜脈時用Endo-GIA夾閉後切斷。也可解剖第二肝門，在肝外用Endo-GIA閉合切斷左肝靜脈，但腹腔鏡術中在肝外分離肝靜脈非常危險，處理不妥可造成大出血，且易發生氣栓（肝靜脈壓力低，腹腔鏡手術時要建立氣腹），這些可致病人死亡，故肝外分離肝靜脈夾閉切斷要慎重。如此處理，至完整切除左半肝。肝斷面徹底止血，有電凝止血、噴灑醫用生物蛋白膠、止血覆蓋等。所切肝臟用標本袋取出，肝斷面下方放腹腔引流管。右半肝切除要點同左半肝切除，主要包括：遊離右半肝，切斷右半肝肝周韌帶，切斷進入右半肝的肝動脈、門靜脈、右肝管，沿左右肝分界線左側1cm斷肝，右肝靜脈用Endo-GIA閉合離斷。
　　3、腹腔鏡肝切除術的常見併發症和預防
　　腹腔鏡肝切除術病人術後恢復快，術後1~2天即可下床活動，2~3天可進食。常見的併發症有出血、膽漏、膽管狹窄、肝功能不全、肺部感染、小腸穿孔、靜脈炎、氣體栓塞等。有作者回顧分析了186例腹腔鏡肝切除術結果，其併發症發生率為16.1％，2例為可疑氣體栓塞（1.1％）。隨著腹腔鏡肝切除術技術的日漸成熟，近來腹腔鏡肝切除術的併發症呈下降趨勢。預防的方法主要包括：手術操作要精細，術中遇出血不可盲目電凝、鉗夾止血，應探明原因及部位後再作處理。若出血無法控制，應立即中轉開腹手術。手術結束後應仔細檢查腹腔，沖洗創面，明確沒有膽漏、出血、周圍臟器副損傷後結束手術。術後嚴密觀察病人的生命體徵及腹腔引流情況，早期發現併發症，即時處理。