抑鬱症的臨床表現和心理學分析

　　抑鬱是常見的心理障礙。
　　截止到2014年8月底，我在臨床做心理醫生正好7年，共接待了2000多例來訪者。其中，抑鬱的患者大約佔到三成，近600人。從2010年9月底開始網絡諮詢，到2014年9月中下旬，共4年的時間裡，我恰好回答了5000例來訪者的網絡提問，抑鬱的問題也在三成左右。
　　在這2000多例（面診+網絡諮詢）抑鬱的來訪者中，共同關心的問題大致可以歸為這樣4類：
　　1、我當前有甚麼表現，是不是抑鬱症？
　　2、我為甚麼會得抑鬱症？抑鬱症會遺傳嗎？
　　3、如何治療？是藥物治療好還是心理治療好？藥物治療有副作用嗎？會不會依賴？心理治療怎麼治？你們會催眠嗎？
　　4、將來的預後如何？能治癒嗎？會復發否？
　　因為網絡上關於抑鬱的科普文章很多（果殼網上，《科學人》欄目有篇文章《抑鬱症：誰偷走了你的快樂》，我比較推崇，感興趣者可以搜索讀一讀），我這次想側重談談抑鬱的臨床表現和心理分析這兩個問題。
　　一、抑鬱都有哪些症狀？
　　美國的《精神障礙診斷與統計手冊》，是精神心理科醫生臨床實踐中的重要指南。在其新出的第五版（DSM-5）[1]中，把抑鬱障礙分為8類：破壞性心境失調障礙、重性抑鬱障礙、持續性抑鬱障礙、經前期煩躁障礙、物質/藥物所致的抑鬱障礙、由於其他軀體疾病所致的抑鬱障礙、其他特定的抑鬱障礙、未特定的抑鬱障礙。
　　因前3種抑鬱障礙更普遍，臨床表現也更具有典型意義，我就把前3種的診斷標準[1]詳細地羅列出來：
　　（一）破壞性心境失調障礙
　　A：嚴重的反覆的脾氣爆發，表現為言語（例如，言語暴力）和/或行為（例如，以肢體攻擊他人或財物），其強度或持續時間與所處情況或所受的挑釁完全不成比例。
　　B：脾氣爆發與其發育階段不一致。
　　C：脾氣爆發平均每週3次或3次以上。
　　D：幾乎每天和每天的大部分時間，脾氣爆發之間的心境是持續性的易激惹或發怒，且可被他人觀察到（例如，父母、老師、同伴）。
　　E：診斷標準A－D的症狀已經持續存在12個月或更長時間，在此期間，個體從未有過連續3個月或更長時間診斷標準A－D中的全部症狀都沒有的情況。
　　F：診斷標準A和D至少在下列三種（即在家、在學校、與同伴在一起）的兩種場景中存在，且至少在其中一種場景中是嚴重的。
　　G：首次診斷不能在6歲前或18歲後。
　　H：根據病史或觀察，診斷標準A－E的症狀出現的年齡在10歲前。
　　I：從未有過持續1天的特別時期，在此期間，除了持續時間以外，符合了躁狂或輕躁狂發作的全部診斷標準。
　　注：與發育階段相符的情緒高漲，例如遇到或預期到一個非常積極的事件發生，則不能被視為躁狂或輕躁狂的症狀。
　　J：這些行為不僅僅出現在重性抑鬱障礙的發作期，且不能用其他精神障礙來更好地解釋（例如，孤獨症譜系障礙、創傷後應激障礙、分離焦慮障礙、持續性抑鬱障礙[心境惡劣]）
　　注：此診斷不能與對立違抗障礙、間歇性暴怒障礙或雙相情感障礙並存，但可與其他精神障礙並存，包括重性抑鬱障礙、注意缺陷/多動障礙、品行障礙和物質使用障礙。若個體的症狀同時符合破壞性心境失調障礙和對立違抗障礙的診斷標準，則只能診斷為破壞性心境失調障礙。如果個體曾有過躁狂或輕躁狂發作，則不能再診斷為破壞性心境失調障礙。
　　K：這些症狀不能歸因於某種物質的生理效應，或其他軀體疾病或神經疾病。
　　（二）重性抑鬱障礙
　　A：在同一個2周時期內，出現5個以上的下列症狀，表現出與先前功能相比不同的變化，其中至少1項是心境抑鬱或喪失興趣或愉悅感。
　　注：不包括那些能夠明確歸因於其他軀體疾病的症狀。
　　1、幾乎每天大部分時間都心境抑鬱，既可以是主觀的報告（例如，感到悲傷、空虛、無望），也可以是他人的觀察（例如，表現流淚）（注：兒童和青少年，可能表現為心境易激惹）。
　　2、幾乎每天或每天的大部分時間，對於所有或幾乎所有活動的興趣或樂趣部分都明顯減少（既可以是主觀體驗，也可以是觀察所見）。
　　3、在未節食的情況下體重明顯減輕，或體重增加（例如，一個月內體重變化超過原體重的5％），或幾乎每天令人都減退或增加（注：兒童則可表現為未達到應增體重）。
　　4、幾乎每天都失眠或睡眠過多。
　　5、幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（由他人觀察所見，而不僅僅是主觀體驗到的坐立不安或遲鈍）。
　　6、幾乎每天都疲勞或精力不足。
　　7、幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分的、不適當地感到內疚（可以達到妄想的程度），（並不僅僅是因為患病而自責或內疚）。
　　8、幾乎每天都存在思考或注意力集中的能力減退或猶豫不決（既可以是主觀的體驗，也可以是他人的觀察）。
　　9、反覆出現死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反覆出現沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃。
　　B：這些症狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。
　　C：這些症狀不能歸因於某種物質的生理效應，或其他軀體疾病。
　　注：診斷標準A－C構成了重性抑鬱發作。
　　注：對於重大喪失（例如，喪痛、經濟破產、自然災害的損失、嚴重的軀體疾病或傷殘）的反應，可能包括診斷標準A所列出的症狀：如強烈的悲傷，沉浸於喪失，失眠，食慾缺乏和體重減輕，這些症狀可以類似抑鬱發作。儘管此類症狀對於喪失來說是可以理解的或反應恰當的，但除了對於重大喪失的正常反應之外，也應該仔細考慮是否還有重性抑鬱發作的可能。這個決定必須要基於個人史和在喪失的背景下表達痛苦的文化常模來作出臨床判斷。
　　D：這種重性抑鬱發作的出現不能用分裂情感性障礙、精神分裂症、精神分裂症樣障礙、妄想障礙或其他特定的或未特定的精神分裂症譜系及其他精神病性障礙來更好地解釋。
　　E：從無躁狂發作或輕躁狂發作。
　　注：若所有躁狂樣或輕躁狂樣發作都是由物質濫用所致的，或歸因於其他軀體疾病的生理效應，則此排除條款不適用。
　　（三）持續性抑鬱障礙（心境惡劣）
　　此障礙由DSM-Ⅳ所定義的慢性重性抑鬱障礙與心境惡劣障礙合併而來。
　　A：至少在2年內的多數日子裡，一天中的多數時間中出現抑鬱心境，既可以是主觀的體驗，也可以是他人的觀察。
　　注：兒童和青少年的心境可以表現為易激惹，且持續至少1年。
　　B：抑鬱狀態時，有下列2項（或更多）存在：
　　1、食慾不振或過度進食。
　　2、失眠或睡眠過多。
　　3、缺乏精力或疲勞。
　　4、自尊心低。
　　5、注意力不集中或猶豫不決。
　　6、感到無望。
　　C：在2年的病程中（兒童或青少年為1年），個體從來沒有一次不存在診斷標準A或B的症狀超過2個月的情況。
　　D：重性抑鬱障礙的診斷可以連續存在2年。
　　E：從未有過躁狂或輕躁狂發作，且從不符合環性心境障礙的診斷標準。
　　F：這種障礙不能用一種持續性的分裂情感性障礙、精神分裂症、妄想障礙、其他特定的或未特定的精神分裂症譜系及其他精神病性障礙來更好地解釋。
　　G：這些症狀不能歸因於某種物質（例如，濫用的毒品、藥物）的生理效應，或其他軀體疾病（例如，甲狀腺功能低下）。
　　H：這些症狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。
　　注：因為在持續性抑鬱障礙（心境惡劣）的症狀列表中，缺乏重性抑鬱發作的診斷標準所含的4項症狀，所以只有極少數個體持續存在抑鬱症狀超過2年卻不符合持續性抑鬱障礙的診斷標準。如果在當前發作病程中的某一個時刻，符合了重性抑鬱發作的全部診斷標準，則應該給予重性抑鬱障礙的診斷。否則，有理由診斷為其他特定的抑鬱障礙或未特定的抑鬱障礙。
　　有點醫學知識的明眼人，可以從這些症狀描述中看出來，下一個相應的診斷，需要有症狀標準（有哪些表現）、病程標準（多長時間）、排除標準（哪些有同樣表現的不能被歸為抑鬱障礙）和嚴重標準（對社會生活的影響程度）。
　　二、抑鬱的心理分析
　　從我的臨床經驗來看，這3種抑鬱障礙的發生都與自我認識（或者稱為自我觀念、自我形象）有關。
　　儘管不少心理學家強調正確地認識自我是心理健康的前提，但目前已有研究證明，心境常保持愉快者在自我認識上常有適度的積極錯覺（即感覺比他人優秀、誇大自己對現實的控制感、過分積極地看待未來），而抑鬱者常常是悲觀的現實主義[2-6]。這實際上與我們日常的生活體驗一致。一般來說，當感覺優越於他人時我們會心情愉悅，當感覺到不如他人時我們會心情低落。如果這種不如於人的時間較長，我們的心境也就會長時間維持在低落狀態。
　　說清這一點，還要從自我認識的動機和來源談起：
　　類似於科胡特在自體心理學[7]中，定義的三組自體客體移情（理想化移情、鏡像移情、孿生或另我移情），我們認識自我的動機也有三個：
　　1、自我提高的需要，即想要對自己感覺良好，避免感覺不好的願望。.
　　2、準確性需要，即瞭解我們真正樣子的需要。
　　3、一致性需要，即使我們的自我觀念保持一致，防止發生變化的需要。
　　在這三種動機中，自我提高的動機佔主導，即使對一個自卑的人也是如此。
　　而我們的自我認識常常來源於這麼幾個方面：
　　1、客觀的物理世界。我們在和自然相處、或者是改造自然的過程中，會獲得對自我的認識，也會提升自我的價值感。比如《老人與海》、《魯濱遜漂流記裡》裡的主人公與自然抗爭的體驗，就是對這種感覺的一種文學化的描述。
　　2、社會比較。通過與其他人的比較獲得我們自我形象的感覺，尤其是與朋輩的比較。
　　3、反射性評價。即透過他人的眼睛看自己，因別人的喜歡而喜歡自己。比如孩子因家長老師誇獎而自我感覺良好。
　　4、內省。類似於古人所說的“一日三省吾身”或者“見賢思齊、見不賢則內自省也”。這種內省常人很難做到，但過度也不好，會影響行動力和判斷力。
　　5、自我知覺和歸因。通過觀察我自己的行為，來判斷自己是甚麼樣子。
　　在這5種來源中，與自我認識（或自我觀念）關係密切的來源，是社會比較和反射性評價，這也是我常說的“自信來源於他信、自尊來源於他尊”的主要意思。
　　因為這兩種來源的重要性，一旦在社會比較中失去自我固有的位置，或者肯定性的反射性評價失去了來源，人們的反應一般都會比較強烈，尤其對於那些先前強烈地依賴於社會比較和反射性評價的個體。
　　根據自我觀念或者自我形象損壞或破碎的程度，我把抑鬱障礙者的心理原因分為如下四種：
　　（一）自我的磨損    這是一種優秀間雜平凡的感覺，既往的優秀不再是100％了，患者會感覺到失落，好象失去了自己的一些零件、一個微小的部分，但並不致命。這種類型的抑鬱障礙常表現為心境惡劣型，在自我觀念的損壞上屬於磨損而非破裂。比如在一個長期有競爭性的壓力環境中，患者失去了自己原來的一騎絕塵的優勢地位，但仍然處於一個較為先進的位置。
　　（二）非我的絕望    這是一種“我將不我”的感覺（類似於毀容），患者會感覺到巨大的痛苦。這種類型的抑鬱障礙在表現上可以分為兩類，或者是破壞性的心境失調障礙，或者是重性抑鬱障礙。其原因，都與自我觀念破碎有關，而非自我形象的磨損。其破壞性的心境失調，是因為不肯接受自我觀念的破碎而頻繁否定掙扎，一般常發生在自我觀念破碎的早期。隨著時間的延長，患者意識到這種破碎無法更改，只有選擇承認既定事實時，就會表現為重性抑鬱障礙。比如一個省的高考狀元到北大清華讀書，或者一箇中考狀元在期中考試後名次下滑，都有發生這種非我的絕望的可能。
　　（三）對自我的懲罰    這種類型的抑鬱，雖然給人的感覺是一種自我的懲罰，但在內心深處實際上是對自我的一種保護，類似於倖存者或者成功者的內疚。比如《集結號》裡的連長“穀子地”。
　　（四）對他人的懲罰    這種類型的抑鬱，也是對自我的保護，但其心理機制卻要更復雜一些。比如說一個貌美如花的女神，在眾人反對聲中下嫁一潘磕小30年後，發現潘磕芯尤揮肓硪桓讎潘砍齬臁Ｅ袂楹我鑰鞍。ㄓ幸鍾簟Ｆ湫睦砘瓶贍莧縵攏喝綣腥獻約杭藪砹巳耍侵っ髯約汗ゴ砹耍蝗綣郵芾瞎齬歟薔橢っ髯約合衷詿砹耍潘慷疾蝗紓蝗綣約呵嵋椎睪昧耍薔偷扔讜鋁慫濾值扔謐約捍砹恕６腥獻約旱拇砦螅簿褪欠穸ㄗ暈遙且桓鋈俗釒炎齙降氖隆Ｋ裕抑揮幸鍾簦沂淺な奔淶囊鍾簦拍芩得魎淼糜卸嗬肫住Ｒ鍾羰翹醣拮櫻樵諼疑砩希歡ㄒ墼謁睦鎩６遙椅ㄓ猩撕劾劾郟拍茉嬌廝咚睦劾鄱襉小
　　三、治療
　　在我看來，抑鬱障礙的治療，一定要心理治療和藥物治療相結合，而且一定要以心理治療為主，藥物治療為輔（但不要不用）。
　　抑鬱障礙者的心理治療的精髓，我認為無非就是幫助患者達到“兩認”：認慫和認可。
　　認慫，就是承認自己的平凡、平庸、甚至殘缺；
　　認可，就是得到他人、尤其是重要他人的認可。
　　這“兩認”，相輔相成，是一個人心靈DNA的雙螺旋結構，缺一不可。
　　而如何幫助來訪者達到這“兩認”，既是心理治療的藝術所在，也是體現心理醫生的高明、區別於一般的心靈雞湯的所在。
　　四、復發和預後
　　臨床上，有一種說法，發作1次的患者，複發率為30％-50％；發作兩次的患者，複發率為50％-70％；而發作三次以上者，複發率高達90％。因此，對發作三次以上者，建議終生服藥。
　　但是，從我的經驗出發，我認為抑鬱障礙有治癒的可能。就象接種了卡介苗後對結核有免疫力一樣，只要來訪者能夠調整自己的個性和認知，接受了認慫，也接到了認可，來訪者對自我觀念的磨損或者破碎也就有了免疫力，再患抑鬱障礙的可能性就微乎其微。
　　以上說法，只是我的一家之言。畢竟，我才只見了2000多例抑鬱的患者嘛！我的理念，還需要更多的醫療實踐來驗證。