如何治療氣道中的腫瘤和息肉？

　　近年來隨著電子支氣管鏡下介入治療技術的發展，大氣道內腫瘤的消除並不困難, 常用的方法有高頻電刀、氬等離子體凝固（APC）、激光、CO2冷凍、內支架置入等。電圈套器是一種特殊類型的高頻電刀，廣泛應用於消化道腫瘤或息肉的電切摘除[1]，在氣道息肉或腫瘤的治療中也有應用[2，3]，但遠未普及。作者總結80例臨床應用電圈套器聯合CO2冷凍等治療氣道內大腫瘤的經驗,供同行參考。
　　一、材料與方法
　　1．臨床資料
　　回顧性分析自2010年2月至2012年3月收治的77例大氣道內腫瘤或息肉患者，年齡33～84歲(平均年齡60.9±1.3歲)，其中男性54例，女性23例。氣道內病變性質：氣道內惡性腫瘤70例，其中原發30例(包括鱗癌11例，腺樣囊性癌 8例，腺癌、腺鱗混合癌、小細胞癌（SCLC）和類癌各2例， 鱗癌合併小細胞癌、肉瘤樣癌 、黏液表皮樣癌各1例。氣管轉移癌40例，來源於肺癌29例(其中鱗癌24例, 腺癌3例，腺鱗混合癌和SCLC各 1例)，食管癌5例，甲狀腺癌3例，腎癌2例，大腸癌1例。氣道內良性病變7例，其中 4例良性腫瘤（血管球瘤2例, 脂肪瘤和纖維瘤各1例），氣管切開後氣道息肉2例、氣道澱粉樣變1例。
　　本方案經醫院倫理委員會同意，並經患者本人和家屬簽署知情同意書。
　　二、操作方法
　　1 、氣管鏡及配套設備
　　（1）電子支氣管鏡（簡稱軟鏡）
　　所用軟鏡為日本PENTAX-EPM3500。按電子支氣管鏡操作常規進行，術前給予無痛鎮靜及局部噴射麻醉，術中持續靜脈鎮靜麻醉。
　　（2）硬質鏡
　　所用硬質鏡為德國Karl Storz（Tutlingen）。操作在手術室進行。麻醉前面罩吸氧，預氧合5～10分鐘。術前10分鐘靜脈滴注阿托品0.5mg或東莨菪鹼0.3，以抑制氣道內過多的分泌物。術中需監測血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。患者誘導前5 min應用咪噠唑侖2mg靜注，隨後靜注芬太尼1～2μg /kg，1％ 異丙酚(1～2 mg/kg )。然後給予肌松劑阿曲庫銨0.5mg?kg-1，待肌顫消失、下頜肌肉鬆弛後即可經口插入硬質鏡。維持藥物濃度為1％ 異丙酚1～2mg/kg?h-1,瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg?min-1。然後接麻醉呼吸機及高頻噴射通氣，通過硬質鏡後端的操作孔進行各種操作。
　　2、氣管鏡介入治療設備
　　氬等離子體凝固（APC）所用設備為德國產CESEL 3000型。將APC探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端（能見到探針標誌為準），在距病灶0.5cm以內時開始燒灼。 APC輸出功率為30~50 W, 氬氣流量為0.8~1.6 L/min。燒灼過程中勿需停止吸氧，但以間斷燒灼為宜（每次5~10s左右），時間不能太長，並不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織（碳化的組織易燃著火）。
　　高頻電發生器( PSD-20、UES-30)為日本奧林巴斯公司生產及電圈套器型為南京微創公司生產。電凝功率30~40W。電切時將圈套器環繞腫瘤基底部, 手拉緊收縮圈套器，然後啟動高頻電凝，通電時間5 ~10 s, 即可切除腫瘤。再用光學活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出。對基底部較大或不能圈套的腫瘤，則用凍切的方法。
　　冷凍機採用北京庫蘭醫療設備有限公司生產的冷凍治療儀K300型和德國ERBE 。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9～2.3mm,探針末端長度5mm。冷源為液態二氧化碳。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進到腫瘤內，冷凍5～10秒鐘，使其周圍產生最大體積的冰球，在冷凍狀態下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，必要時再插入探頭，直至將腔內的腫瘤全部取出。凍取後如有出血，則結合APC止血。
　　3、療效判斷
　　根據作者的經驗，將中央型氣道分為8個區[5]：主氣管等分為3部分，自上而下為1、2、3區；縱隔為4區；右主支氣管為5區；右中間段支氣管為6區；左主支氣管近1/2段為7區，遠1/2段為8區。不同的區域應採取不同的治療方法。
　　氣道狹窄再通的療效判斷標準[ 6] : 完全有效(CR): 腔內病灶完全清除, 功能恢復正常; 部分有效(PR):超過50％的狹窄管腔重新開放, 功能檢查大致正常, 患者主觀症狀改善; 輕度有效(MR): 狹窄改善不足50％ , 但經引流, 狹窄遠端肺部炎症消散; 無效(NR): 病變未消除, 狹窄未緩解。
　　氣促分級採用美國胸科協會氣促評級標準[7]: 0 級: 正常; 1 級:快步走時出現氣促; 2 級: 平常速度步行時出現氣促; 3 級: 平常速度步行時因出現氣促而停止步行; 4 級: 輕微活動後出現氣促。
　　4、統計處理：採用SPSS11.0統計軟件包進行分析，採用t檢驗。
　　5、生存曲線
　　生存時間起點以接受高頻電燒的第1 d開始計算。生存率用Kaplan-Meier 公式計算。
　　三、結果
　　1、 圈套的病變所處氣道的部位
　　表1   圈套的病變所處氣道的部位
　　病變部位        32例原發惡性    46例繼發惡性     良性病變
　　(n/％)            (n/％)             (n/％)
　　1              2( 5.4 )          1( 2.2)            1(14.3)
　　2              3( 8.1 )          2( 4.3)            1(14.3)
　　3              5(13.5)         11(23.9)            1(14.3)
　　4              0( 0)            1( 2.2)            1(14.3)
　　5              7(18.9)         14(30.4)            1(14.3)
　　6              5(13.5)          4( 8.7)            0( 0)
　　7              2( 5.4)           4( 8.7)            1(14.3)
　　8              5(13.5)          4( 8.7)            0( 0)
　　右上           2( 5.4)           0(0)              0( 0)
　　左下           1( 2.7)           0(0)              0( 0)
　　左上           0( 0)             1(2.2)           1(14.3)
　　由表1可見, 70例大氣道惡性腫瘤發生於右側支氣管(5+6) 30例(42.9％),主氣管（1+2+3）24例(38.3％)，左側支氣管(7+8) 15例(21.4％)。原發和繼發惡性腫瘤兩組間無明顯差異，均以3區和5區最常見。良性病變發生部位無規律可言。
　　根據病變所處管壁上的位置，原發性腫瘤：（管內+管壁+管外）20例（62.5％），（管內+管壁）8例(佔25％)，管內4例(佔12.5％)。轉移性腫瘤：(管內+管壁+管外) 20例(佔43.5％),  (管內+管外)22例(47.8％), 管內4例(佔8.7％)。轉移性腫瘤組（管內+管壁）明顯多於原發腫瘤組（p<0.05），其它兩組無明顯差異。惡性腫瘤混合型（兩種以上病變）佔89.7％, 單純管內型僅佔10.3％。
　　2、氣管鏡下所採用的方法
　　本組77例患者採用氣管鏡下圈套治療85次，其中只有3次單獨在電子支氣管鏡下完成, 其餘82次均採用硬質氣管鏡結合電子支氣管鏡完成。30例原發腫瘤圈套治療32例次, 40例轉移性腫瘤完成圈套治療46例次。所有70例惡性腫瘤患者接受氣管鏡治療平均每例3.8±0.4次。
　　3、圈套器治療前後患者氣道阻塞及臨床狀況的改善情況
　　表2 圈套器治療前後患者氣道阻塞及臨床狀況的改善情況
　　惡性腫瘤（n=76）      良性病變（n=7）
　　氣道阻塞程度（％）
　　治療前                84.0±2.2*              80.0±10.6*
　　治療後                22.2±3.3               22.9±10.4
　　KPS評分（％）
　　治療前                62.9±2.2*              70.0±6.9
　　治療後                80.6±1.6               82.9±8.1
　　氣促評分
　　治療前                2.8±0.1*               2.4±0.4*
　　治療後                1.3±0.1                0.7±0.4
　　注：同組間治療前後的比較（*P〈0.01）
　　由表2可見，除良性病變組KPS圈套器治療前後無明顯差別，其餘各項治療指標圈套器治療前後均有明顯變化（P均〈0.01）。
　　圈套器治療前氣道內堵塞多較嚴重（圖1A，圖2A），用電圈套器結合冷凍可將腫瘤或息肉取出（圖1B，圖2B），術後見創面平整，周邊發白、凝固，無穿孔發生，出血較少、可控。有蒂的腫瘤可一次性切除,較大的或寬基底的腫瘤需多次圈套器套扎, 或與冷凍、APC等結合應用。治療後氣道內病變大多消失，管腔通暢（圖1C，圖2C）。
　　經治療後, 78例次惡性腫瘤CR 24例次（佔30.8％）, PR47例次(60.3％), MR7例次(9.0％)。有效率（CR+PR）91％，臨床獲益率（CR+PR+MR）100％。良性病變CR 4例（57.1％），PR 2例(28.6％)，MR 1例(14.3％)。
　　根據Kaplan-Meier生存曲線, 惡性腫瘤生存時間超過1年者佔27.1％(原發氣管癌與轉移性氣管癌相似)。中位生存時間為6個月,平均生存時間8.3個月。
　　四、討論
　　高頻電刀是一種將電能轉換成熱能, 切除病變組織或消融的熱凝切技術。我國於1984 年開始採用經支氣管鏡高頻電刀對氣管支氣管良惡性腫瘤、炎性肉芽腫等進行治療[8]。電圈套器是一種特殊的高頻電刀，主要用於有蒂腫瘤或息肉的切除。電圈套器是消化鏡必不可少的工具，已成為一個重要的產業[9]。但在呼吸領域，電圈套器只有零星的應用和報告，遠未形成產業。
　　氣道內大的腫瘤或息肉是呼吸內鏡大夫最棘手的問題，由於瘤體較大，一般的活檢鉗難以抓取。既往作者對氣道內大的腫瘤或息肉主要採用APC、凍取等方式治療[4，10] , 但有出血及窒息等風險。且手術時間長，治療次數多。
　　本文所套取的病變組織以右主支氣管最常見, 次為主氣管下段。腫瘤或息肉均位於管腔內。單純管腔內病變較少, 大多為混合型(管內型合併管壁型或合併管外型)。無論腫瘤或息肉有無蒂，只要隆起於黏膜表面, 電圈套器均適合。電圈套器主要由圈套鋼絲、塑料套管和手柄組成，圈套器張開後的形狀多呈橢圓形，也有六角形、新月形等。治療時調整好鏡身位置，從鉗道伸出圈套器，根據病變的大小打開圈套，套住病變，以圈套器外套管的前端貼住病變，再逐漸收緊圈套，根據需要套住病變的大小。套住後可稍微前後移動圈套器，在通電中逐步收緊圈套器，直至病變切除。對有蒂腫瘤或息肉，將圈套器套於蒂上並通電後，即可將組織電凝切除，一般不會引起出血。對切下的較大的組織, 可用三爪異物鉗取出或凍取。對於無蒂息肉，電灼時應先以高滲鹽水或1∶10000 腎上腺素溶液注入腫瘤或息肉基底部1～2 點，每點1.0ml，然後圈套切除隆起的組織。 對基底部較大或不能直接圈套的腫瘤, 可將電圈套器電凝探頭稍突出鞘管，置於病灶上, 通電10～30s，多次點擊電凝, 使病灶凝固、汽化。或將組織切割成多塊, 以便於圈套器套取。
　　作者既往用氣管鏡治療氣道內腫瘤，一般需5.9次[10]。本組資料只需3.8次,每次所需的時間也明顯減少。經圈套器治療後，氣道內阻塞明顯減輕，臨床症狀明顯改善, 氣促評分明顯減低。經治療後, 惡性腫瘤CR 達30.8％, PR達60.3％, MR達9.0％。有效率91％，臨床獲益率100％。良性病變CR 達57.1％），PR達28.6％，MR達14.3％。
　　治療過程均較安全, 無一例發生大出血、穿孔或死亡等嚴重併發症。惡性腫瘤中位生存時間7個月, 超過1年者佔27.1％。
　　總之，高頻電圈套器治療氣道阻塞, 療效顯著, 且費用較低, 手術創傷小, 併發症少, 術後恢復快, 值得臨床廣泛應用。