如何治療氣道良性腫瘤？

　　氣道良性腫瘤少見，文獻報道，傳統的治療方法多采用開胸手術[1]，創傷大，併發症多，且由於部分患者不能耐受手術而喪失了治療機會。近年來，隨著支氣管鏡及腔內治療技術的發展，尤其是硬質支氣管鏡的應用，為氣道良性腫瘤的治療提供了新的治療手段。近3年來，我們採取全麻下經硬質支氣管鏡及電子支氣管鏡，應用電圈套器、二氧化碳(CO2)冷凍、氬等離子體凝固（APC）等措施治療氣道良性腫瘤，取得了理想效果，現報道如下：
　　1、資料與方法
　　1.1一般資料：本組11例患者，男7例，女4例，年齡21－84歲，平均年齡55.63+17.15歲，均為2008年4月至2011年12月住煤炭總醫院的患者，經病理組織學確診為脂肪瘤5例，多形性腺瘤2例，乳頭狀瘤、神經纖維瘤、錯構瘤、血管球瘤各1例。病程40天至19年不等，11例患者有不同程度的發熱、咳嗽、咳痰、喘憋、咯血及呼吸困難症狀。病變部位：主氣管內7例，左主支氣管3例，左上葉支氣管1例。
　　1.2儀器與設備
　　電子支氣管鏡：日本PENTAX
　　EMB3500型；電視硬質氣管鏡：德國STORZ型；氬等離子體凝固儀：德國CESEL3000型，輸出功率30－50W,氬氣流量0.8－1.6L/min;冷凍儀：北京庫蘭320型CO2冷凍儀及德國ERBE冷凍儀。電圈套器：南京微創公司生產。
　　1.3治療方法
　　11例患者中10例首次操作採用全麻下插入硬鏡結合軟鏡進行操作，1例單獨在電子支氣管鏡下進行操作。
　　1.3.1術前準備及麻醉：術前完善各項檢查，包括血常規、心電圖、血氣分析、肺功能、胸部X線及CT等。硬質鏡操作均行全身麻醉，術前由麻醉師和臨床醫師進行術前評估和麻醉評估。麻醉前面罩吸氧，預氧合5 min-10 min。術前10 min靜脈滴注阿托品0.5 mg或東莨菪鹼0.3 mg，以抑制氣道內過多的分泌物。術中需監測血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。單獨電子支氣管鏡下進行操作時，視情況採用全麻或神經安定鎮痛術加局部麻醉。
　　1.3.2 硬質鏡置入和介入操作方法：
　　患者平臥於手術床上，在間接喉鏡引導下或直視下插入硬質鏡，接麻醉呼吸機，維持患者血氧飽和度在100％。介入操作前換用高頻噴射通氣（頻率40次/min-80次/min），連接三通管，在不停止呼吸機的情況下通過硬質鏡後端的操作孔結合電子支氣管鏡進行電圈套器、APC、CO2冷凍等操作。
　　1.3.3 電圈套器
　　：對於帶蒂及瘤體較長的腫瘤，將電圈套器連接在高頻電刀上。通過電子支氣管鏡的活檢通道將電圈套器套紮在腫瘤上，然後啟動高頻電凝，將腫瘤切下，再使用光學活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出。對於基底較寬之腫瘤或圈套器電切後之腫瘤殘基可行APC及CO2冷凍治療。
　　1.3.4 APC ：將APC探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端，在距病灶0.5 cm以內時開始燒灼。燒灼過程中不需停止吸氧，但以間斷燒灼為宜（每次5s-10s左右），時間不能太長，並及時用活檢鉗取出碳化凝固的組織，以免發生凝固壞死物質燃燒。
　　1.3.5 CO2冷凍 軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9mm-2.3
　　mm，探針末端長度5 mm。冷源為液態CO2。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進到腫瘤內，冷凍5s-10s，使其周圍產生最大體積的冰球，在冷凍狀態下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，必要時再插入探頭，直至將腔內的腫瘤全部取出。凍取後如有出血，則結合APC止血。
　　1.3.6 根據需要，間隔48－72小時行氣管鏡檢查，以清理壞死物質及燒灼局部殘留的腫瘤組織。病史較長，腫瘤消融後伴有氣管塌陷狹窄者短期置入氣管支架以維持氣道通暢。治療過程中均給予心電及血氧飽和度監測。
　　1.4
　　療效判斷
　　根據氣道阻塞程度、治療前後臨床症狀的改善、氣促指數進行療效判定。
　　氣道狹窄再通的療效標準[2]（1）完全有效，腔內病灶完全清除，功能恢復正常。（2）部分有效，超過50％的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，患者症消散。（4）無效，臨床上無主觀和客觀改善證據。
　　氣促指數評分參照美國胸科協會制定的標準[3]：0 級為正常；1 級為快步行走時出現氣促；2 級為平常速度步行時出現氣促；3 級為平常速度步行時因氣促而停止步行；4 級為輕微活動後出現氣促。
　　1.5統計學方法
　　治療前後測得的氣促指數和氣道狹窄程度統計學分析採用SPSS19.0軟件，秩和檢驗。
　　2、結果
　　2.1治療情況：11例患者中10例13次採用硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡鏡下治療，隨後單獨應用電子支氣管鏡治療60次。1例行單純電子支氣管鏡下治療2次。所有患者共進行氣管鏡治療75次，平均每例6.81次；其中脂肪瘤5例共行15次鏡下治療，平均每例3次，多形性腺瘤2例共行24次鏡下治療，平均每例12次；錯構瘤1例共行3次鏡下治療；神經纖維瘤1例行16次鏡下治療；乳頭狀瘤1例行9次鏡下治療；血管球瘤1例行6次鏡下治療。
　　2.2治療效果：11例患者治療後臨床症狀、體徵均明顯改善，其中7例主氣管內腫物完全消失；複查胸部CT
　　5例阻塞性肺炎完全消散，3例肺不張完全復張，複查氣管鏡11例患者治療後近期腫瘤均完全清除。近期完全有效9例，部分有效2例，此2例因治療前曾在外院誤診為肺癌並行腫瘤放療，治療後管腔塌陷狹窄，需短期置入覆膜氣管支架，氣道塑型後取出，該2例患者共行34次鏡下治療。病人臨床資料及治療情況見表1，治療前後氣道狹窄程度及氣促評分比較見表2。
　　表1  11例病人臨床資料及治療情況彙總
　　編號
　　性別
　　年齡
　　阻塞部位
　　阻塞程度（％）
　　病理診斷
　　治療次數
　　鏡種
　　治療後管腔阻塞程度（％）
　　1
　　男
　　21
　　主氣管
　　80
　　乳頭狀瘤
　　9
　　硬鏡+軟鏡
　　0
　　2
　　男
　　66
　　左主
　　95
　　脂肪瘤
　　2
　　硬鏡+軟鏡
　　0
　　3
　　男
　　51
　　左上葉
　　100
　　脂肪瘤
　　2
　　軟鏡
　　0
　　4
　　女
　　54
　　主氣管
　　95
　　神經纖維瘤
　　16
　　硬鏡+軟鏡
　　50
　　5
　　女
　　49
　　主氣管
　　83
　　多形性腺瘤
　　6
　　硬鏡+軟鏡
　　0
　　6
　　女
　　60
　　左主
　　100
　　脂肪瘤
　　3
　　硬鏡+軟鏡
　　0
　　7
　　女
　　63
　　主氣管
　　90
　　脂肪瘤
　　6
　　硬鏡+軟鏡
　　0
　　8
　　男
　　36
　　主氣管及左主
　　95
　　多形性腺瘤
　　18
　　硬鏡+軟鏡
　　40
　　9
　　男
　　73
　　左主
　　80
　　錯構瘤
　　3
　　硬鏡+軟鏡
　　0
　　10
　　男
　　84
　　主氣管
　　80
　　脂肪瘤
　　2
　　硬鏡+軟鏡
　　0
　　11
　　男
　　55
　　主氣管
　　50
　　血管球瘤
　　6
　　硬鏡+軟鏡
　　10
　　表2治療前後氣道阻塞、氣促評分改善情況
　　時間
　　治療前
　　治療後
　　P值
　　氣道狹窄程度（％）
　　86.18±14.36
　　9.09±18.14
　　0.003
　　氣促評分
　　2.64±1.03
　　0.36±0.67
　　0.003
　　2.3操作過程中併發症：
　　治療過程中未發現大出血、穿孔等併發症，1例患者在硬質氣管鏡治療過程中出現血氧飽和度下降，經暫停治療，改為麻醉機直接供氧後恢復正常。1例放置支架後併發金葡菌及真菌感染，經抗感染及對症治療後好轉。
　　3、討論
　　氣道良性腫瘤極為少見，多發生於主氣管。根據起源不同，病理上表現為不同的腫瘤，常見的氣道良性腫瘤有乳頭狀瘤，多形性腺瘤、神經纖維瘤、脂肪瘤、錯構瘤 、血管瘤、平滑肌瘤、軟骨瘤等。良性腫瘤多生長緩慢，早期可無症狀，當腫瘤生長至氣管內阻塞約50％即可出現氣短、呼吸困難、喘鳴症狀。當腫瘤表面出現炎症潰瘍，可出現痰中帶血癥狀。
　　既往氣道良性腫瘤的治療首選外科手術治療，但由於手術難度大、創傷重，術後肺功能受損嚴重，部分患者又由於某些原因不能耐受手術。近年來有文獻報道可彎曲支氣管鏡下高頻電刀、微波、激光等治療氣道良性腫瘤[4]，取得了較好效果，但當腫瘤堵塞管腔較著，導致嚴重狹窄，患者會出現明顯的呼吸困難，隨時有窒息的可能，難以耐受局麻下支氣管鏡檢查。針對這種情況，首次治療多采用全麻下硬質氣管鏡及電子支氣管鏡鏡下介入治療良性腫瘤，可以快速消除腫瘤，迅速緩解症狀。腫瘤消除、氣道梗阻解除後後續治療多在電子支氣管鏡鏡下完成。
　　硬質氣管鏡（簡稱硬質鏡）的應用已有100多年的歷史，它能保持氣道通暢，並且在操作端有側孔與呼吸機相連，故硬質鏡亦稱“通氣支氣管鏡”[5]。電視硬質鏡的現代價值在於可作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進入氣道內，大大拓寬了其應用範圍。通常是以硬質鏡作為通道並保障通氣，如果腫瘤位於主氣管內，可以用各種硬質器械均可操作；如果腫瘤位於支氣管內，硬質鏡則作為通道，結合電子支氣管鏡進行各種操作。既保證了氣道通氣，又在硬鏡不能到達的部位通過電子支氣管鏡進行治療。鏡下治療的手段主要包括電圈套器、APC及CO2冷凍。電圈套器適用於有蒂或瘤體較長的腫瘤，而基底較寬、較表淺的腫瘤，則需首選APC，凝結部分再用冷凍粘出。基底較寬、明顯突出管壁的腫瘤，如果質地較韌，可直接凍切，同時配合APC止血；如果質地較脆、表面血管豐富，觸之易出血，則宜先採用APC，將表面顯露的血管或脆弱的部分燒灼，然後結合冷凍將腫瘤取出。APC是一種新型的高頻電刀，通過電離的氬氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了電極與組織的直接接觸，是一種非接觸式的高頻電凝技術，具有比高頻電更強的優勢[6]，可快速消融腫瘤組織。CO2冷凍治療是將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進到腫瘤內，使其能在周圍產生最大體積的冰球，在冷凍狀態下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，然後再插入探頭，直至將腔內的腫瘤全部取出。
　　本組11例患者治療後近期腫瘤完全清除，管腔通暢。臨床症狀明顯改善、複查CT肺不張及阻塞性肺炎消失、氣促評分顯著改善，說明硬質氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡鏡下介入治療氣道良性腫瘤能快速有效切除腫瘤，具有創傷小、恢復快、保留良好肺功能、併發症少的優點，值得臨床推廣應用。應當注意，熟練掌握硬質鏡置入及鏡下介入操作手法及術中熟練的麻醉科醫師密切配合，是保證手術成功的關鍵。11例患者中2例外院診治過程中因誤診為肺癌曾行外放射治療，在介入治療過程中出現氣管塌陷狹窄而需短期置入氣管支架，此2例分別行16和18次鏡下治療，增加了病人的痛苦和經濟負擔，延長了病程。因此，對於氣道內的腫瘤先明確病理診斷，再採用合理的治療手段是必須遵循的原則。