泌尿繫結石診治指南

　　泌尿繫結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中佔居首位。歐美國家的流行病學資料顯示，5％～10％的人在其一生中至少發生1次泌尿繫結石，歐洲泌尿繫結石年新發病率約為100～400／10萬人。我國泌尿繫結石發病率為1％～5％，南方高達5％～10％；年新發病率約為150～200／10萬人，其中25％的患者需住院治療。近年來，我國泌尿繫結石的發病率有增加趨勢，是世界上3大結石高發區之一。
　　近年來，隨著泌尿繫結石病因研究的深入，結石的代謝危險因素越來越為泌尿外科工作者所重視。體外衝擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL)、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)、輸尿管腎鏡取石術(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、腹腔鏡取石術(1aparoscope lithotomy)的陸續出現，使泌尿繫結石的治療逐漸向微創方向發展。此外，結石復發的預防工作已經成為了泌尿外科工作者關注的重點。然而，迄今為止國內對於泌尿繫結石的治療和預防並無統一的規範，各地不同醫院之間對於結石治療方案和預防措施的選擇仍然存在著一定的差距。基於這些原因，我們複習了近年來國內外的文獻，依據循證醫學的原則編纂了這本指南，希望以此對於規範國內關於泌尿繫結石的治療和預防、減少結石的復發等方面起到一定的指導作用。
　　根據循證醫學的原則，我們將指南引用的文獻資料按其科學可信性分為不同等級的證據和不同級別的“推薦”。證據級別(LE)和“推薦”等級(GR)的標準見表Ⅶ-1、表Ⅶ-2。需要強調的是，由於經濟和技術水平的差異，不同地區在治療方法和診斷技術上差異較大，我們強調要選擇對患者來說最合適、損傷最小、併發症風險最小的診療方法，但並不是說其他的方法是不能用的，如果某一治療方法不推薦使用，我們將會特別說明。
　　表VII-1證據的級別（LE）
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　　級別   證據的類型
　　1a     來自於多個隨機試驗的證據
　　1b     來自於至少一個隨機試驗的證據
　　2a     來自於一個合理設計的非隨機的對照研究的證據
　　2b     來自於至少一個其他類型的合理設計的準試驗研究證據
　　3     來自於合理設計的非試驗性研究的證據，例如比較研究，相關研究和病例報告
　　4     來自於專家委員會的報告、意見或是權威的臨床經驗的證據。
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　　表VII-2  推薦的等級（GR）
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　　分級    推薦的性質
　　A      基於高品質的臨床研究，受到一致的推薦，包括至少一個隨機試驗。
　　B      基於高品質的臨床研究，但沒有隨機臨床試驗的支持。
　　C      缺乏直接的高品質的臨床研究的支持。
      結石形成的危險因素
　　影響結石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業對結石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少結石的形成和復發。
　　(一) 代謝異常
　　1、尿液酸鹼度。
　　2、高鈣血癥  引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機能亢進、乳一鹼綜合徵、結節病或類肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質醇增多、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤，腎上腺功能不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復期、多發性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒等。
　　3、高鈣尿症  原發性高鈣尿症分3型：吸收性高鈣尿症、腎性高鈣尿症和重吸收性高鈣尿症。此外，一些病因明確的代謝性疾病也能引起繼發性高鈣尿症及尿路含鈣結石的形成，例如遠端腎小管性酸中毒、結節病、長期臥床、骨Page-t病、糖皮質激素過多、甲狀腺功能亢進和維生素D中毒等。其中，大約0、5％～3％的尿路含鈣結石患者伴有遠端腎小管性酸中毒的存在。
　　4、高草酸尿症原發性高草酸尿症[I型為乙醇酸尿症(glycolicaciduria)，Ⅱ型為甘油酸尿症(glycericaciduria)]很少見。繼發性高草酸尿症的原因包括VitC的過量攝入、飲食中草酸及其前體物質的過量攝入、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿症和VitB6缺乏等。尿草酸增加的常見原因是腸源性草酸及其前體物的吸收增加。另一方面，小腸切除或短路手術後、脂肪痢或Crohn病時也可以出現與膽酸代謝紊亂和水分丟失過多有關的高草酸尿症。此外，有人認為高草酸尿症患者的腸道內嗜草酸桿菌(O、formigenes)數量減少。
　　5、高尿酸尿症。
　　6、胱氨酸尿症。
　　7、低枸櫞酸尿症。
　　8、低鎂尿症。
　　(二) 局部病因
　　尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發結石形成的主要局部因素，梗阻可以導致感染和結石形成，而結石本身也是尿路中的異物，後者會加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引起尿路結石形成的梗阻性疾病包括機械性梗阻和動力性梗阻兩大類。其中，腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機械梗阻性疾病。此外，腎內型腎盂及腎盞頸狹窄可以引起尿液滯留，從而誘發腎結石的形成。神經源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬於動力梗阻性疾病，後兩者同樣可以造成尿液的滯留，促進結石的形成。
　　(三) 藥物相關因素
　　藥物引起的腎結石佔所有結石的1％～2％，分為2大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶(triamterene)、治療HIV感染的藥物(如茚地那韋 indinaVir)、硅酸鎂和磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結石的成分。另一類為能夠誘發結石形成的藥物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質激素等，這些藥物在代謝的過程中導致了其他成分結石的形成。
　　 診  斷
　　(一)影像學檢查
　　對所有具有泌尿繫結石臨床症狀的患者都應該做影像學檢查，其結果對於結石的進一步檢查和治療具有重要的價值。
　　1、B超(推薦)  超聲波檢查簡便、經濟、無創傷，可以發現2mm以上X線陽性及陰性結石。此外，超聲波檢查還可以瞭解結石以上尿路的擴張程度，間接瞭解腎實質和集合系統的情況。對膀胱結石，超聲檢查能夠同時觀察膀胱和前列腺，尋找結石形成的誘因和併發症。但是，由於受腸道內容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結石的敏感性較低。超聲可作為泌尿繫結石的常規檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。
　　2、尿路平片(KUB平片)(推薦)  尿路平片可以發現90％左右X線陽性結石，能夠大致地確定結石的位置、形態、大小和數量，並且初步地提示結石的化學性質。因此，可以作為結石檢查的常規方法。在尿路平片上，不同成分的結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線(X線陰性)，胱氨酸結石的密度低，後者在尿路平片上的顯影比較淡。
　　3、靜脈尿路造影(IVU)(推薦)  靜脈尿路造影應該在尿路平片的基礎上進行，其價值在於瞭解尿路的解剖，確定結石在尿路的位置，發現尿路平片上不能顯示的X線陰性結石，鑑別平片上可疑的鈣化灶。此外，還可以瞭解分側腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側腎臟功能嚴重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，採用加大造影劑劑量(雙劑量或大劑量)或者延遲拍片的方法往往可以達到腎臟顯影的目的。腎絞痛發作時，由於急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良，因此對結石的診斷會帶來困難。
　　4、CT掃描(可選擇)  泌尿繫結石的診斷通常不需要做CT檢查。但是，由於CT掃描不受結石成分、腎功能和呼吸運動的影響，而且螺旋CT還能夠同時對所獲取的圖像進行二維及三維重建，因此，能夠檢出其他常規影像學檢查中容易遺漏的小結石。CT診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用於急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補充。另外，結石的成分及脆性可以通過不同的CT值改變來進行初步的評估，從而對治療方法的選擇提供參考。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。
　　5、逆行或經皮腎穿刺造影(可選擇)  屬於創傷的檢查方法，不作為常規檢查手段，僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結石、需要作進一步的鑑別診斷時應用。
　　6、磁共振水成像(MRU)(可選擇)  磁共振對尿路結石的診斷效果極差，因而一般不用於結石的檢查。但是，磁共振水成像(MRU)能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對於不適合做靜脈尿路造影的患者(例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等)可考慮採用。
　　7、放射性核素(可選擇)  放射性核素檢查不能直接顯示泌尿繫結石，但是，它可以顯示泌尿系統的形態，提供腎臟血流灌注、。腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對手術方案的選擇以及手術療效的評價具有一定價值。此外，腎動態顯影還可以用於評估體外衝擊波碎石對腎功能的影響情況。
　　(二) 實驗室檢查
　　1、常規檢查結石患者的實驗室檢查應包括血液分析、尿液分析和結石分析，見表Ⅶ-4。
　　2、複雜性腎結石的尿液分析  複雜性腎結石患者(指結石反覆復發、有或無腎內殘石和特別的危險因素的患者)可選擇進一步的尿液分析(見表Ⅶ-5)。
　　3、尿液採集方案(表Ⅶ-6)
　　4、檢查結果評價  測定血清／血漿鈣有助於甲狀旁腺功能亢進(HPT)或其他與高鈣血癥有關疾病的診斷。若血鈣濃度高(>2、60mmol／L)，則應測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。
　　X線陰性結石伴有高尿酸血癥者應考慮尿酸結石，但CT片上可顯示。
　　禁食晨尿pH>5、8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應同時作酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。
　　(三) 結石成分分析
　　結石成分分析是確診結石性質的方法，也是制定結石預防措施和選用溶石療法的重要依據，此外，它還有助於縮小結石代謝評估的範圍。結石標本可經手術、碎石和自排取得。結石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可滿足臨床需要。臨床上比較重要的結石成分見表Ⅶ-7。
　　結石分析方法包括物理方法和化學方法2種。物理分析法比化學分析法精確，常用的物理分析法是紅外光譜法等。紅外光譜法既可分析各種有機成分和無機成分，又可分析晶體和非晶體成分，所需標本僅為1mg。化學分析法的主要缺點是所需標本量較多，由於結石標本大都來自衝擊波碎石後患者排出的粉末，一般標本量較少，難以滿足各項檢驗項目的需求，而且分析結果不很精確，但該法簡單價廉，可以基本滿足臨床需要。
　　治  療
　　(一) 腎絞痛的治療
　　1、藥物治療  腎絞痛是泌尿外科的常見急症，需緊急處理，應用藥物前注意與其他急腹症仔細鑑別。目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據自身條件和經驗靈活地應用藥物。
　　(1)非甾體類鎮痛抗炎藥物：常用藥物有雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等，它們能夠抑制體內前列腺素的生物合成，降低痛覺神經末梢對致痛物質的敏感性，具有中等程度的鎮痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛複發率，常用方法為50mg，肌肉注射。消炎痛也可以直接作用於輸尿管，用法為25mg，口服，或者消炎痛栓劑100mg，肛塞。雙氯芬酸鈉會影響腎功能不良患者腎小球濾過率，但對腎功能正常者不會產生影響。
　　(2)阿片類鎮痛藥：為阿片受體激動劑，作用於中樞神經系統的阿片受體，能緩解疼痛感，具有較強的鎮痛和鎮靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、強痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲馬朵(100mg，肌肉注射)等。阿片類藥物在治療腎絞痛時不應單獨使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。
　　(3)解痙藥：①M型膽鹼受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2，可以鬆弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。通常劑量為20mg，肌肉注射；②黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，對緩解腎絞痛有一定的作用；④α受體阻滯劑(坦索羅辛)，近期國內外的一些臨床報道顯示，α受體阻滯劑在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療腎絞痛中具有一定的效果。但是，其確切的療效還有待於更多的臨床觀察。
　　對首次發作的腎絞痛治療應該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應該與阿托品等解痙藥一起聯合使用。
　　當預計輸尿管結石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg，2次／d，3～10天。
　　此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。
　　2、外科治療  當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大於6mm時，應考慮採取外科治療措施。其中包括：
　　(1)體外衝擊波碎石治療(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)，將ESWL作急症處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。
　　(2)輸尿管內放置支架，還可以配合ESWL治療。
　　(3)經輸尿管鏡碎石取石術。
　　(4)經皮腎造瘻引流術，特別適用於結石梗阻合併嚴重感染的腎絞痛病例。
　　治療過程中注意有無合併感染，有無雙側梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現這些情況需要積極的外科治療，以儘快解除梗阻。
　　(二) 排石治療
　　臨床上絕大多數尿路結石可以通過微創的治療方法將結石粉碎並排出體外，只有少數比較小的尿路結石可以選擇藥物排石。
　　1、排石治療的適應證
　　(1)結石直徑小於0、6cm。
　　(2)結石表面光滑。
　　(3)結石以下尿路無梗阻。
　　(4)結石未引起尿路完全梗阻，停留於局部少於2周。
　　(5)特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦採用排石療法。
　　(6)經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術後的輔助治療。
　　2、排石方法包括一般方法、中醫中藥、溶石療法和中西醫結合等方法。
　　(1)每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。
　　(2)雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發作風險，促進結石排出，推薦應用於輸尿管結石。(推薦級別A)
　　(3)口服α-受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑：坦索羅辛是一種高選擇性曠腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌鬆弛，促進輸尿管結石排出。(推薦級別B)
　　(4)中醫中藥：治療以清熱利溼，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結。常用的成藥有尿石通等；常用的方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。針灸療法無循證醫學的證據，可以作為輔助療法。包括體針、電針、穴位注射等。常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。
　　(5)溶石療法：推薦應用於尿酸結石和胱氨酸結石。尿酸結石：口服別瞟呤醇，根據血、尿的尿酸值調整藥量；口服構櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以鹼化尿液維持尿液pH值在6、5～6、8。胱氨酸結石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以鹼化尿液，維持尿液pH值在7、0以上。治療無效者，應用青黴胺，注意藥物副作用。
　　(6)適度運動：根據結石部位的不同選擇體位排石。
　　(三) 腎結石的治療
　　1、治療選擇  目前常用的治療方法包括體外衝擊波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡取石術(PNL)、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術以及開放手術等。上述的這些治療方法都可供臨床選擇使用，但是，對於具體的患者來說，應該根據結石在腎臟內的具體位置，選擇損傷相對更小、併發症發生率更低的治療方式。
　　20多年來，隨著腔內泌尿外科手術成功地治療腎結石經驗的積累增多，現在開放性手術僅適用於一些特殊病例。其中，主要是那些需要同時進行解剖重建的結石患者。另一方面，儘管腹腔鏡取石手術在減輕手術損傷程度方面具有一定的優勢，但是目前尚不能成為治療腎結石的標準手段。
　　由於ESWL具有創傷小、併發症少、無需麻醉等優點，因此，成為目前治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結石的標準方法。對於體積較大的結石，ESWL雖然也能夠成功碎石，但是，採用PNL能夠更快更有效地碎石。需要特別強調的是，PNL需要術者具有相當的專業技術和經驗。
　　採用ESWL治療巨大腎結石的缺點是需要反覆多次的治療，並且治療後容易發生結石碎片的殘留。因此一定要慎重地選用。推薦使用PNL治療該類患者。
　　殘留結石可以發展為新的結石，但是有報道認為這種危險性其實是相當低的。對於治療後仍有結石碎片殘留的患者，應該進行跟蹤隨訪。
　　經皮穿刺行介入溶石治療可以完全清除感染性結石的殘留碎片，降低結石復發的危險性。這種治療方法也可作為胱氨酸結石的輔助治療手段。
　　對於尿酸結石，口服溶石藥物是首選的治療措施。另外，碎石後再行溶石治療可提高溶石的速度，因而適用於較大的尿酸結石患者。
　　表Ⅶ-8綜述了根據結石大小及種類選擇治療方式的標準。
　　2、體外衝擊波碎石術(extracorporeal shock-wave：lithotripsy，ESWL)ESWL已應用於臨床20餘年，隨著臨床經驗的積累和碎石機技術的發展，對ESWL的適應證、治療原則及併發症的認識有了新的改變。第三代碎石機實現了多功能化，除了ESWL外，還可用來進行泌尿系影像學診斷和輔助治療。目前，ESWL治療的禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結核等。
　　ESWL的療效除了與結石的大小有關外，還與結石的位置、化學成分以及解剖異常有關。
　　(1)結石的大小：結石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小於20mm的腎結石應首選ESWL治療；直徑大於20mm的結石和鹿角形結石可採用經皮。腎鏡取石術(PNL)或聯合應用ESWL。若單用ESWL治療，建議於ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。
　　(2)結石的位置：腎盂結石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結石的療效較下盞結石好。對於下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角、漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄者，ESWL後結石的清除不利。
　　(3)結石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。
　　(4)解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統的畸形會影響結石碎片的排出，可以採取輔助的排石治療措施。
　　(5)ESWL治療次數和治療間隔時間：推薦ESWL治療次數不超過3～5次(具體情況依據所使用的碎石機而定)，否則，應該選擇經皮腎鏡取石術。治療的間隔時間目前無確定的標準，但多數的學者通過研究腎損傷後修復的時間，認為間隔的時間以10～14天為宜。
　　3、經皮腎鏡取石術(percutaneous nepllrolithotomy，PNL)最早在歐美一些國家開展，20世紀80年代中期以來，隨著光學、電子工程技術的進展，超聲、放射介入、CT和MRI等技術的廣泛應用，經皮腎鏡技術在臨床上的應用有了飛躍性發展，1997年國外學界提出使用微創經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL)，以減少手術併發症與腎實質的損傷，但多用於治療≤2cm的結石、小兒腎結石或需建立第二通道的病例，使用指徵侷限。而國內從1992年開始採用“經皮腎微造瘻、二期輸尿管鏡碎石取石術”，隨著手術技巧日趨熟練與腔鏡設備的改進，1998年提出有中國特點的微創經皮腎鏡取石術，並逐步在全國推廣應用，使經皮腎鏡取石技術的適應範圍不斷擴大，並應用於大部分ESWL和開放手術難以處理的上尿路結石。近年來大宗回顧性臨床報告表明此方法較標準PNL更易掌握和開展，成功率高，併發症較國外技術低。
　　現今，經皮腎鏡取石技術(無論PNL或MPNL)在上尿路結石的治療中發揮著越來越重要的作用。
　　(1) 適應證
　　1)所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、≥2cm的腎結石、有症狀的腎盞或憩室內結石、體外衝擊波難以粉碎及治療失敗的結石。
　　2)輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1、5cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。
　　3)特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合併腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合併結石梗阻、馬蹄腎並結石梗阻、移植腎合併結石梗阻以及無積水的腎結石等。
　　(2) 禁忌證
　　1)未糾正的全身出血性疾病。
　　2)嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。
　　3)未控制的糖尿病和高血壓者。
　　4)盆腔遊走腎或重度腎下垂者。
　　5)脊柱嚴重後凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以採用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位進行手術。
　　6)服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，複查凝血功能正常才可以進行手術。
　　(3) 治療方案和原則
　　1)經皮腎取石術(PNL)應在有條件的醫院施行，推薦首選微造瘻PNL，並在術中由有經驗的醫生根據具體的情況採用大小不同的通道和不同類型的器械進行手術。
　　2)開展手術早期宜選擇簡單病例，如：單發腎盂結石合併中度以上腎積水，病人體形中等偏瘦，沒有其他伴隨疾病。
　　3)複雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經驗豐富的醫生診治，不排除開放手術處理(方法參照腎開放性手術)。
　　4)合併腎功能不全者或腎積膿先行經皮腎穿刺造瘻引流，待腎功能改善及感染控制後再二期取石。
　　5)完全鹿角形腎結石可分期多次多通道取石，但手術次數不宜過多(一般單側取石≤3次)，每次手術時間不宜過長，需視病人耐受程度而定。多次PNL後仍有直徑>0、4cm的殘石，可聯合應用ESWL。
　　(4) 術前準備：大多數腎結石都能通過經皮腎手術取出，但是，如果患者可以採用ESWL治療，而PNL的預期治療效果並不比ESWL好時，則應用PNL必須慎重。雖然PNL是一種微創手術，但它仍然有一定的侵入性和風險。所以，在決定使用這種治療方法之前，必須對患者腎臟及其周圍器官的解剖結構進行仔細的評估，以避免併發症的發生。
　　術前準備與開放手術大致相同。若尿培養有細菌存在，應該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。
　　必須充分地認識到手術的目的是為了解除梗阻、降低結石對腎功能的損害；結石的殘留在術前是難以預料的，殘留的結石可以在術後結合ESWL和中藥進行治療；對於無意義的殘石可以定期複查。應該強調必須將術中術後均可能會發生出血、周圍器官損傷、情況嚴重時需中轉開放手術、甚至需要行。腎切除等情況以書面的形式告知患者及其家屬。
　　(5)手術步驟
　　1)定位：採用B超或X線C臂機下定位。為了顯示腎集合系統，可行逆行輸尿管插管造影。若腎盞擴張明顯，可在超聲定位下直接穿刺目標腎盞；若超聲定位只能顯示腎盂，則可先作腎盂穿刺注人造影劑，以利於下一步在X線定位下穿刺目標腎盞。若使用CT定位，則直接向腎集合系統穿刺，不需要術中造影或逆行插管。
　　2)穿刺：穿刺點可選擇在12肋下至10肋間腋後線到肩胛線之間的區域，穿刺經後組腎盞入路，方向指向腎盂。對於輸尿管上段結石、腎多發性結石以及合併輸尿管腎孟的接合處(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄需同時處理者，可首選經腎後組中盞入路，通常選11肋間腋後線和肩胛下線之間的區域作穿刺點。穿刺上、下組腎盞時，須注意可能會發生胸膜和腸管的損傷。
　　3)擴張：腎穿刺通道可以用筋膜擴張器、Amplatz擴張器、高壓球囊擴張器或金屬擴張器擴張。但是，具體使用哪種擴張器以及擴張通道的大小，必須根據醫師的經驗以及當時具備的器械條件以及治療費用等情況來決定。
　　4)腔內碎石與取石：結石不僅能被直接取出，而且能夠通過激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎後排出。帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣壓彈道碎石、超聲碎石以及同時吸出結石碎片的功能，使腎內壓降低，尤其適用於體積較大的感染性結石患者。放置雙J管和腎造瘻管較為安全，手術結束時留置腎造瘻管可以壓迫穿刺通道、引流。腎集合系統、減少術後出血和尿外滲，有利於再次處理殘石，而且不會增加患者疼痛的程度和延長住院的時間。
　　(6)常見併發症及其處理：主要的併發症是出血及腎周臟器損傷。如果術中出血較多，則需停止操作，並放置腎造瘻管，擇期行二期手術。當腎造瘻管夾閉後，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續的、大量的出血一般都是由於動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞。若出血兇險難以控制，應及時改開放手術，以便探查止血，必要時切除患腎。
　　遲發性大出血多數是由於腎實質動靜脈瘻或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。
　　腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結腸穿刺傷，重在預防和及時發現，並做出符合外科原則的處理。
　　4、輸尿管鏡取石術逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介於ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術的發展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結石(<2cm)和腎盞憩室結石取得了良好的效果。
　　(1)適應證
　　1)ESWL定位困難的、X線陰性腎結石(<2cm)。
　　2)ESWL術後殘留的腎下盞結石。
　　3)嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好。
　　4)極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。
　　5)結石堅硬(如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等)，不利於ESWL治療。
　　6)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石。
　　(2)禁忌證
　　1)不能控制的全身出血性疾病。
　　2)嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。
　　3)未控制的泌尿道感染。
　　4)嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決。
　　5)嚴重髖關節畸形，截石位困難。
　　(3)術前準備
　　1)術前準備與開放手術大致相同。若尿培養有細菌存在，選擇敏感的抗生素治療使尿液無菌；即使尿培養陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。
　　2)必須告知病人及其家屬手術主要是為了解除梗阻和結石對腎功能的損害，結石殘留在術前是難以預料的，殘留結石可結合SWL和中藥排石，無意義殘石可定期複查。
　　3)術前拍攝X線定位片，以確認結石位置。
　　4)手術間常規配備X線透視和B超設備。
　　(4)操作方法：採用逆行途徑，向輸尿管插入導絲，經輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10-13F)擴張後，直視下放置輸尿管軟鏡，隨導絲進入。腎盞並找到結石。使用200&micro; m激光傳導光纖傳導鈥激光，將結石粉碎成易排出的細小碎粒。
　　使用輸尿管軟鏡配合200&micro;m可彎曲的(鈥激光)纖維傳導光纖，可以到達絕大多數的腎盞，甚至包括腎盞頸狹窄的腎下盞。對於後者，如果軟鏡難以到達結石的部位，或者尋找結石困難，可以利用鈥激光光纖切開狹窄的盞頸，再行碎石。對於腎盞憩室內結石，取淨結石後，對憩室囊壁可以採用鈥激光燒灼或者電灼。
　　鈥激光配合200&micro;m的纖維傳導光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的最佳選擇。綜合文獻報道，結石清除率為71％～94％。逆行輸尿管軟鏡治療腎結石可以作為ESWL和PNL的有益補充。
　　(5)逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的影響因素
　　1)結石的大小：結石的大小與碎石後清除率成負相關。對於大的腎結石，手術的時間和風險會相應增加。直徑>2cm的腎結石，碎石時間常常需要1小時以上，術者和患者應有充分的思想準備並密切配合。
　　2)腎盂腎下盞夾角：當腎盂腎下盞夾角過小，例如<90°時，將會影響輸尿管末端的自由轉向，從而影響激光光纖抵達部分結石，影響碎石效果。
　　3)術者的技術熟練程度與臨床經驗。
　　(6)併發症及其處理(參見經皮腎鏡取石術部分)。
　　5、開放性手術  近年來，隨著體外衝擊波碎石和腔內泌尿外科技術的發展，特別是經皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術的應用，使腎結石的治療取得了突破性的進展，開放性手術在腎結石治療中的運用已經顯著減少。在一些結石治療中心，腎結石病例中開放手術僅佔1％～5、4％。但是，開放性手術取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應用價值。
　　(1)適應證
　　1)ESWL、URS和(或)PNL作為腎結石治療方式存在禁忌證。
　　2)ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現併發症需開放手術處理。
　　3)存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內集合系統解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。
　　(2)可供選擇的手術方式
　　1)單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。
　　2)腎盂腎實質聯合切開取石術。
　　3)無萎縮性腎實質切開取石術。
　　4)放射狀腎實質切開取石術。
　　5)腎臟部分切除術和全切除術。
　　6、溶石治療  溶石治療是通過化學的方法溶解結石或結石碎片，以達到完全清除結石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外衝擊波碎石、經皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術取石後的輔助治療。特別是對某些部分或完全性鹿角型結石的病例，化學溶石與取石手術聯合治療是一種可行的治療選擇。此外，口服藥物治療尿酸結石也是一項很有效的方法。
　　經皮化學溶石時至少應該有兩個腎造瘻管，目的是在對腎臟集合系統進行灌注時，避免和減少溶石液體流入膀胱和腎臟內壓力升高所產生的危害。對於結石比較大的病例，在溶石治療時應留置輸尿管雙J管。
　　(1)感染性結石：由磷酸鎂銨和碳酸磷灰石組成，能被10％的腎溶石酸素(pH值為3、5～4的酸性溶液)及，Suby’s液所溶解。具體的方法是在有效的抗生素治療的同時，溶石液從一根腎造瘻管流入，從另一根腎造瘻管流出。溶石時間的長短取決於結石的負荷，完全性鹿角型結石往往需要比較長的時間才能被溶解。衝擊波碎石後結石的表面積增加或者形成結石殘渣，增加了結石和溶石化學液的接觸面積，有利於結石的溶解。該療法的最大優點是不需麻醉即可實施，因此，也可作為某些高危病例或者不宜施行麻醉和手術的病例作治療選擇。
　　口服藥物溶石的方案：①短期或長期的抗生素治療；②使用氯化銨1g，2～3次／d，或者甲硫氨酸500rng，2～3次／d，以酸化尿液；③對於嚴重感染者，使用尿酶抑制劑，例如乙酰羥肟酸和羥基脲等；建議乙酰羥肟酸的首劑為250mg，2次／d，服用3～4周，如果患者能耐受，則可將劑量增加到250mg，3次／d。
　　(2)胱氨酸結石：胱氨酸在鹼性環境中可溶解。應多飲水、保持每日尿量在3000ml以上，特別注意保持夜間尿量要多。口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片鹼化尿液，維持尿液pH值在7、0以上。尿液胱氨酸的排洩高於3mmol／24h時，可應用硫普羅寧(α-巰基丙酰甘氨酸)或者卡託普利。經皮化學溶石可使用0、3mol／L或0、6mol／L的三羥甲氨基甲烷(THAM)液，這些溶液的pH值在8、5～9、0之間。另一種藥物為乙酰半胱氨酸，這兩種藥物可以聯合使用。經皮化學溶石可以與其他取石方法聯合應用。
　　(3)尿酸結石：經皮化學溶石可使用THAM液。口服藥物溶石要求大量攝入液體、口服別嘌呤醇及使用鹼性藥物以提高尿液的pH值。推薦口服藥物溶解尿酸結石的方案：①大量飲水使24小時尿量至少達到2000～2500ml以上；②口服別嘌呤醇300mg，2～3次／d，以減少尿液尿酸的排洩，24小時尿酸排洩的總量應低於4mmol；③使用枸櫞酸氫鉀鈉2～3mmol，3次／d，或者枸櫞酸鉀6～10mmol，2、3次／d，或者枸櫞酸鉀鈉9～18mmol，2～3次／d，以鹼化尿液，使尿液的pH值達到6、8～7、2之間。
　　7、特殊類型腎結石的治療  隨著體外衝擊波碎石術(ESWL)和腔內泌尿外科技術(輸尿管鏡、經皮腎取石術)的發展，開放手術取石的適應證明顯減少。多中心研究認為，需要外科治療的泌尿繫結石中僅1％～5、4％的病例選擇開放性手術治療。但在某些情況下，開放手術取石仍是必要的，因為這些患者的結石在腎集合系統中的位置非常棘手。這就需要泌尿外科醫生具有腎開放取石術及輸尿管切開取石術的技術及經驗。當泌尿繫結石的臨床治療擁有多種外科治療方案可供選擇時，對於特殊的病例到底是否採用微創手術抑或開放性手術治療，則不可避免地存在著爭議。
　　(1)鹿角形腎結石：鹿角形腎結石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結石。部分性鹿角狀結石僅僅填充部分集合系統，而完全性鹿角狀結石則填充整個腎集合系統。新發的鹿角形腎結石都應該積極地治療，患者必須被告知積極治療的益處與相關的風險。在大多數的情況下，PNL應作為首選的治療手段；若採用聯合治療，PNL則是大多數能最終解決問題的治療方法；單用ESWL或開放手術不應作為一線的治療方法。若腎解剖正常，體積小的鹿角形腎結石可考慮單用：ESWL治療，碎石前應先保證充分的引流；若結石無法通過合理次數的微創技術處理，可考慮採用開放手術。
　　鹿角形腎結石以單通道的經皮腎取石術有時無法清除所有結石，可以建立第二、第三條微創經皮腎通道，進行多通道碎石取石術。
　　多通道的建立時間，通常在第一通道變為成熟通道的基礎上才可以進行，一般在一期手術後5～7天。操作熟練和手術順利者，可一期進行多通道穿刺取石。
　　由於第二、第三通道僅擴張至14～18F，因此，損傷和出血的危險較小，安全性較高。多通道形成後可加快取石的速度，提高對鹿角形腎結石的清除能力。
　　完全性鹿角形腎結石可分期多次取石，對巨大的結石可採用多通道取石，但手術的次數不宜過多(一般單側取石≤3次)，每次手術的時間不宜過長。必要時需視患者的耐受程度和醫生的經驗，聯合應用。ESWL輔助或“三明治”方法治療。
　　若無很好的條件和經驗開展PNL，鹿角形結石可採用開放性手術治療(方法參照腎開放性手術)。可以選擇的手術包括擴大的腎盂腎盞切開取石術、無萎縮性腎實質切開取石術、複雜的放射狀腎實質切開術和低溫下的各種改良腎臟手術。
　　利用腔內B超掃描和多普勒超聲確定結石或者擴張腎盞周圍的無血管腎實質區，在此區域行多重放射狀。腎實質切開治療體積較大的鹿角狀結石能夠減少腎臟功能的損害。
　　(2)馬蹄腎腎結石：馬蹄腎的兩腎下極多在脊柱前方融合成峽部，輸尿管與腎盂高位連接，伴有腎旋轉不良，各組腎盞朝向背側。因腎臟位置較正常低，腎上極更靠後外側，故穿刺時多從背部經腎上盞或中盞入路。
　　由於輸尿管上段在峽部前側位跨越行走並與腎盂連接，UPJ處成坡狀，腎盞漏斗部狹長，造成術後殘石很難自行排出，尤其是腎下盞結石，所以手術中應儘量清除所有結石，必要時進行多通道碎石取石術。如果UPJ的高位連接未造成明顯的功能性梗阻，一般可不予處理。
　　馬蹄腎結石可依照前面所提到的一般結石的處理原則進行治療。需要強調的是，患者通常根據腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療(即衝擊波從前腹進人體內)。
　　(3)孤立腎腎結石：孤立腎病人由於代償性腎增大，腎皮質厚，在經皮腎手術中，穿刺、擴張時容易出血，微創經皮腎造瘻只需將皮質腎通道擴張至14～18F，對腎皮質的損傷減少、出血的幾率較低，分二期手術較安全。
　　手術的關鍵在於解除梗阻，改善腎功能，採用合理的通道大小和取石次數。對於難以取淨的殘石可術後結合ESWL治療。每次治療後必須監測腎功能的變化，治療間隔的時間適當延長。
　　若無很好的條件和經驗開展PNL，也可採用開放性手術治療。相對於非孤立腎而言，其手術的風險較大。
　　(4)移植腎腎結石：移植腎為孤立功能腎，病人長期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，合併腎結石時應採取創傷小、效果確切的治療方法。推薦腎移植伴腎結石的患者採用ESWL和PNL治療。由於移植腎位於髂窩，位置表淺，經皮腎穿刺容易成功。
　　移植腎及輸尿管均處於去神經狀態，因此，可以在局麻+靜脈鎮痛下進行手術。一般來說，病人採用仰臥位。但是，如果合併輸尿管狹窄，則採用截石位。
　　移植腎的輸尿管膀胱吻合口多位於膀胱頂側壁，輸尿管逆行插管不易成功。術中可先B超定位，穿刺成功後注入造影劑，然後在X線定位下穿刺目標腎盞。
　　手術時間不宜過長，出血明顯時應待二期手術取石。
　　(5)腎盞憩室結石：腎盞憩室結石可採用ESWL、PNL(如可能)或逆行輸尿管軟鏡來處理。後腹腔鏡手術也可用於治療腎盞憩室結石。如果腎集合系統和憩室之間的連接部相對狹窄，即使碎石效果較好，結石仍有可能停留在原處而無法排出。
　　也可以採用經皮微創的方法直接穿刺腎盞憩室，必要時X光協助監測，術中經預置的導管逆行注入亞甲藍幫助尋找狹小的漏斗部開口，取石後予以切開擴張狹小的漏斗部，放置一根6 F雙J管越過腎盞憩室漏斗部切開重建處進入腎盂及輸尿管，並留置30天。
　　朝向腹側的腎盞憩室可以經腹腔鏡下切除，去除結石和憩室。
　　(6)盆腔腎腎結石：對於腎臟位於盆腔的患者，推薦使用ESWL治療。PNL的難度大，一般不宜採用，必要時可採取開放手術或腹腔鏡手術。
　　(7)海綿腎結石：海綿腎表現為腎髓質集合管的囊狀擴張，形成的結石一般位於腎乳頭的近端，結石細小呈放射狀分佈。經皮腎取石術難以處理此類結石，而且極易損傷腎乳頭，日後形成的瘢痕會造成集合管的梗阻。較大的結石或結石排至腎盂或腎盞引起梗阻時，可採用：ESWL、URL或PNL治療。口服枸櫞酸製劑及維生素B。增加液體的攝入以抑制結石的生長。
　　(8)小兒腎結石：小兒腎結石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強，排石能力較成人強，單純碎石的指徵較成人稍寬。若結石較大而梗阻不嚴重，應先置雙J管後碎石；如碎石效果不佳或結石梗阻嚴重，則可採取微創經皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側同時碎石或經皮取石。
　　(9)過度肥胖病人：對於過度肥胖的患者，病人皮膚至結石的距離過大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開放手術。標準經皮腎取石術使用的腎鏡太短，不適合這類病人的手術操作，過去曾被認為是手術的禁忌證。但是，微創經皮腎取石術由於使用了長而纖細的窺鏡，只需在擴張通道時使用加長的工作鞘。
　　肥胖病人對俯臥位耐受差，易發生通氣障礙，體位可採用患側墊高45。的斜仰臥位，病人相對更易耐受手術。必要時可採取氣管插管全麻或二期手術，二期取石可在局麻+靜脈鎮痛下進行。
　　由於皮質腎通道較長，留置的腎造瘻管術後容易脫出，可以放置14～16F的末端開口的氣囊導尿管，氣囊內注水3～5ml，向外輕輕牽引後皮膚縫線固定。X線透視下注人造影劑，確保氣囊位於腎盞內。