艾滋病抗逆轉錄病毒治療中可能出現的不良反應和管理

　　1、 消化系統不良反應：
　　常見，表現：噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等（蛋白酶抑制劑、去羥肌苷和齊多夫定）。治療後的頭2個月內，但大多數並不嚴重，對症處理。如與食物同服，可減少某些消化系統不良反應。
　　2、 骨髓抑制：
　　由齊多夫定引起，表現：貧血和/或粒細胞減少。貧血發生率1～4％，粒細胞減少2~5％。基線CD4低的患者容易發生。Hb或Hct較基線水平下降 >25％，則停用AZT。如果粒細胞計數低於750，可考慮停用AZT 。（AZT換成TDF) 。嚴重者：住院（輸血、應用EPO、GSF）。
　　3、 皮疹：
　　皮疹主要由NVP引起，發生率15％，一般發生在治療後的頭3個月內。EFV也可導致皮疹，但較少見。皮疹的分級：1／2級輕或中度 （紅斑、 搔癢、 瀰漫性斑丘疹、 乾性脫屑 ）；3／4級重度或可能危及生命 （起皰、 溼性脫屑、 潰瘍、 粘膜受累、 疑似S-J綜合徵、 毒性上皮壞死溶解、 多形性紅斑、 壞疽、 脫落性皮炎 ）。在NVP導入期出現輕、中度（1或2級）皮疹，應延長導入期直到皮疹改善。在NVP導入期後出現輕中度（1或2級）皮疹，繼續抗病毒並同時予以抗組胺藥。如果中重度皮疹伴有發熱，應進行肝功檢測。任何階段出現3或4級皮疹，應停止所有抗病毒治療藥物。(NVP/EFV換成LPV/r)。
　　4、 肝毒性：
　　較常見、輕重不一。轉氨酶升高到 肝壞死。前者發生率8～15％， 可由任何PIs和NNRTIs引起。後者發生率1～2％，主要由NVP引起。NVP引起的肝壞死多發生於NVP治療後的6～18周內。起病突然，流感樣表現，發熱、皮疹、胃腸道症狀、嗜酸粒細胞升高。肝壞死多發生於CD4高的患者（CD4>250的女性發生率11％，CD4>400的男性發生率6％）。含NVP治療方案的最初4個月內，ALT或AST>200，停止抗病毒治療。ALT恢復正常並且症狀消失後，開始HAART可含有EFV的抗病毒治療方案，但最好LPV/r。進行了較長時間抗病毒治療並且合併HBV或HCV感染，出現ALT >200，可以繼續抗病毒治療，但密切監測ALT和肝炎症狀的變化，每10~14天進行一次監測。任何ALT > 400的病人，或出現了黃疸、瘀點、瘀斑、出血、撲翼樣震顫等，應立即停止所有抗病毒治療，住院並對症處理。
　　5、 超敏反應：
　　阿巴卡韋（ABC）引起，發生率6～7％.(I類MHC-HLA-B*5701基因陽性)。發生時間：中位數--服藥後第9天，90％在頭6周內。表現：高熱、瀰漫皮疹、噁心、頭痛、腹瀉、關節痛、喉炎、呼吸困難、肝功異常。處理：立即停藥、住院，不可再用，支持治療，激素和抗組胺藥效果差，多數症狀在停藥48小時後消失。
　　6、 周圍神經炎：
　　主要由ddI和d4T引起。常出現在治療3個月後，發生率10～30％。周圍神經炎也可由HIV本身或其它病毒引起，特別是CD4計數較低的病人。輕度或中度病人，仍可繼續抗病毒治療，加用複合維生素B、對症處理。如果出現重度症狀，應停止d4T、ddI並改用其他NRTI藥物。
　　7、 乳酸酸中毒：
　　乳酸酸中毒少見，但可致命，可由任何NRTI引起，由藥物的線粒體毒性導致。研究表明引起線粒體毒性的藥物次序為：d4T+ddI、d4T、ddI、AZT。表現：疲憊、噁心、嘔吐、腹痛、肌肉痛和體重減輕，晚期常有呼吸急促和氣短。血乳酸水平與預後相關：0~2mmol/L正常，5~10mmol/L死亡率7％，10~15mmol/L死亡率超過30％，>15mmol/L死亡率超過60％。乳酸酸中毒的危險因素包括:（1）妊娠（2）ddI+d4T合用（3）同時使用二甲雙胍（4）酗酒。判斷標準：血清乳酸升高和血PH值下降。在症狀出現後也可計算陰離子間隙（AG） ，AG = （Na+）C（Cl- + HCO3-）。如果AG>12，應立即對病人進行評估，可考慮停止所有抗病毒治療藥物。如果 AG> 16，應立即停止抗病毒治療。治療措施：補液、補鹼、大量VitB1、B2、左旋肉毒鹼、輔酶Q、VitC、抗氧化劑。完全臨床恢復需要4~28周。待病人完全恢復後，再重新開始抗病毒治療。治療方案可包括加強的PIs加NNRTI，還可以包括TDF或ABC。
　　8、 胰腺炎：
　　不常見，但可能非常嚴重。發生率ddI + d4T>ddI>d4T。出現嚴重上腹痛、噁心和嘔吐，必須檢測血澱粉酶，B超、CT或MRI等影像學方法輔助診斷。如果確診胰腺炎，停止所有抗病毒藥物。當病人臨床症狀消失並且血澱粉酶正常後，恢復抗病毒，但不能再用 ddI、d4T。
　　9、 代謝綜合徵：
　　包括2部分：脂肪沉積和脂肪萎縮，前者多由蛋白酶抑制劑引起，後者多由NRTI 引起。發生率20~80％。臨床特點包括向心性肥胖、四肢消瘦，周圍組織脂肪消耗、臉頰皮下脂肪缺失。通常還有高血糖和高血脂、高血壓。通常在治療的數月或幾年後出現。診斷：1）、病人感覺2）、系列照片3）、腰圍/臀圍比例：女性>0.85，男性>0.95。4）、B超、CT、MRI 。治療：1）、低脂飲食、有氧運動：對脂肪沉積有益，但加重脂肪萎縮。2）、 生長激素：對脂肪沉積有益。3）、二甲雙胍：對脂肪沉積和RI抵抗有益。4）、整形手術。5）、換藥：PIs換為NNRTI。d4T換為ABC、TDF、AZT，可有部分效果。
　　10、 腎結石：
　　由茚地那韋（IDV）引起。症狀：腹痛、血尿，尿檢可見紅細胞。發生率5～35％，與IDV峰濃度有關。預防：每天飲水1.5升以上。處理：停用IDV。
　　11、 CNS不良反應：
　　由依非韋侖（施多寧，EFV）引起，發生率>50％，從第一次吃藥就開始。表現：惡夢、多夢、栩栩如生的夢、注意力不集中、頭暈、失眠等。一般2～3周即可消失，嚴重者可以換藥。
　　12、 骨壞死、骨質疏鬆、骨質減少：
　　骨壞死機理不明，為非血管性壞死。 主要是TDF引起。發生率是普通人群100倍。主要發生於股骨頭。 危險因素：女性、應用糖皮質激素、應用降血脂藥、應用睪酮、酗酒、高凝狀態。診斷：DEXA（雙能X線吸收儀）測量骨密度、X線、MRI。治療：1）、補充鈣、VitD ；2）、二磷酸鹽；3）、減輕負重、扶拐等；4）、手術。