acute-on-chronic liver failure (ACLF)
慢加急肝衰竭定義
? 慢性肝病（先前診斷過或未診斷過）患者發生急性肝損傷，表現為黃疸和凝血病，且在4周內併發腹水和（或）腦病(2a, B)
? 證據水平：1（最高）- 5（最低）
? 推薦強度：A （最強）- D（最弱）
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
DDW 2010 ACLF定義
? 在原有慢性肝病基礎上因急性肝損傷出現肝功能失代償，表現為黃疸、 凝血障礙、 併發腹水和肝性惱病等症狀的臨床綜合徵。
ACLF急性事件
1 感染因素：嗜肝病毒和非嗜肝病毒感染(1a, A)
乙肝（顯性或隱性）或丙肝再活動(2b, B)
其他累及肝臟的感染(5, D)
2 非感染因素：近4周內頻繁大量飲酒(1a, A)
使用肝毒性藥物或中草藥(2b, B)
自身免疫性肝炎或Wilson病發作 (3b, B)
外科手術(3b, B)
靜脈曲張出血 (4, C)
3 未知因素：(5, D)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
chronic liver disease （CLD）
慢性肝病定義
? 基礎慢性肝病：任何原因代償性肝硬化(1a, A)
慢性肝炎(5, D)
非酒精性脂肪性肝炎 (5, D)
膽汁淤積性肝病(2b, B)
代謝性肝病(2b, B)
? 不包括：脂肪變性(5, D)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
慢性肝病與急性肝損傷
? 在發展中國家， 慢性肝病多為肝硬化， 急性肝損傷多為急性肝炎病毒感染
? 在發達國家和地區， 慢性肝病多為酒精性肝病， 急性肝損傷多為酒精或藥物性肝損傷
李瑜元.慢加急性肝衰竭最新共識.中國醫學論壇報2010-6-10-D2版
ACLF肝衰竭定義
? 必備條件：黃疸（≥5 mg/dl [85μmol/l]) 和凝血病（ INR ≥1.5 或凝血酶原活動度40％ ）(2a, B)
? 體檢發現腹水和（或）腦病(2b, B)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
DDW 2010 ACLF診斷標準
? 黃疸迅速加深， 血清總膽紅素≥5 mg/dl， 且凝血酶原時間明顯延長， 如國際標準化比值 （INR） ≥1.5， 凝血酶原活動度 （PTA）≤40 ％
? 多有腹水和 （或） 肝性腦病
李瑜元.慢加急性肝衰竭最新共識.中國醫學論壇報2010-6-10-D2版
ACLF病理生理
? 炎症和中性粒細胞功能障礙在器官衰竭中起重要作用（2a）
? 全身性炎症反應綜合徵作為ACLF預後指標尚需進一步驗證(3a, C)
? 二甲基精氨酸（DMA)濃度增高（1.23）是ACLF預後不良標誌，缺血修飾白蛋白 (IMA)在ACLF中的作用需要評估(3b, C)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
敗血症和細胞因子在ACLF中的作用
? 很可能細胞因子影響ACLF的發生和發展(3b)
? 抑制炎症細胞因子應答可能減少ACLF的發病和死亡(3b, C)
? ACLF時的循環毒素引起繼發性肝損傷，且肝再生受損(2b)
? TNF-a和IL-6可能有誘發肝細胞壞死與促進肝細胞增殖的雙重 作用(3b)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
ACLF的血流動力學
? ACLF的HVPG 介於代償性和失代償性慢性肝病之間(3b)
? ACLF有重度血管曲張者表示HVPG高，預後不良(3b)
? ACLF肝血流量較大者病死率較高(3b, C)
ACLF肝組織學
? 肝組織學十分有助於評估肝纖維化和（或）肝硬化的存在及其嚴重程度(1a, A)
? 可見兩種不同的組織學類型(3b, C)
Ⅰ型-肝細胞氣球樣變性、玫瑰花結形成、膽汁淤積、不同程度的界面性炎及纖維化
Ⅱ型-小膽管增生、膽栓，肝細胞灶性壞死或橋接壞死、嗜酸性變性，較嚴重纖維化及不同程度的炎症活動
? ACLF肝活檢應個體化(2a, B )
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
ACLF預後
? 採用CPT （Child-Turcotte-Pugh）、 MELD（end-stage liver disease）、 SOFA （Sequential Organ Failure Assessment）、APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）不同的評分系統，對各種病因ACLF預後的判斷一般並無差異(3b, C)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
ACLF抗病毒治療
? 乙型肝炎引起的ACLF應開始抗病毒治療(3b, C)
? 拉米夫定可短期應用，但從長期抑制病毒及較少耐藥考慮可首選強效藥，如恩替卡韋或替諾福韋(3b, C)
? HBsAg陽性患者化療時，推薦預防性治療(3b, C)
? 目前尚無充足證據對HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者推薦抗病毒治療(3b, C)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
人工肝治療ACLF
? 分子吸附再循環系統（MARS）不能提高ACLF患者的存活率(1a, A)
? MARS作為ACLF患者肝移植前的過渡措施是有益的(2b, B)
? MARS可改善ACLF患者的肝性腦病(1a, A)
? 血漿置換對ACLF的治療尚需進一步研究(3b, C)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
ACLF肝移植
? 肝移植適應證
預後評分提示3個月內死亡者應行肝移植(2b, B)
King’s College Hospital 標準對ACLF尚需研究(2b, B)
如發生肝腎綜合徵則早干預(2b, B)
但HRS無尿則不應進行肝移植(3b, C)
HRS經特利加壓素部分控制後移植效果較好(2b, B)
? 禁忌證
血液動力學不穩定需大量補液（敗血症，出血）(2a, B)
嚴重細菌感染 (2a, B)
真菌感染 (2a, B)
腦水腫或顱內出血 (1a, A)
? 活體肝移植
首選移植物重量及靜脈輸出道與受體相匹配者(3b, C)
APASL共識.Hepatol Int 2009 ,3:269-282
