一、概述
乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過採用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。
為進一步規範我國乳腺癌診療行為，提高醫療機構乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規範。
二、診斷
應當結合患者的臨床表現、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑑別診斷。
(一)臨床表現。早期乳腺癌不具備典型症狀和體徵，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。以下為乳腺癌的典型體徵，多在癌症中期和晚期出現。
1、乳腺腫塊。80％的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發現腫塊，多為單發，質硬，邊緣不規則，表面欠光滑。大多數乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數伴有不同程度的隱痛或刺痛。
2、乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張症和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。
3、皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體徵，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶後與皮膚粘連，出現“酒窩徵”。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內並生長，形成“皮膚衛星結節”。
4、乳頭、乳暈異常。腫瘤位於或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭溼疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。
5、腋窩淋巴結腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結腫大為首發症狀。醫院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結轉移。初期可出現同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展，淋巴結逐漸融合，並與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。
(二)乳腺觸診。進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經婚姻史、既往腫瘤家族史(乳腺癌、卵巢癌)。絕經前婦女最好在月經結束後進行乳腺觸診。
受檢者通常採用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰臥位。乳腺體檢應遵循先視診後觸診，先健側後患側的原則，觸診時應採用手指指腹側，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區及腋窩部位，可雙手結合。
大多數乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經後出現乳房疼痛等，應提高警惕。診斷時要結合影像學和組織病理學檢查結果，必要時可活檢行細胞學診斷。
(三)影像學檢查。
1、乳腺X線攝影。
常規體位包括雙側內外側斜位(MLO)及頭足位(CC)。對常規體位顯示不佳或未包全乳腺實質者，可根據病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。
(1)適應證：
1)乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。
2)篩查發現的異常改變。
3)良性病變的短期隨診。
4)乳房修復重建術後。
5)乳腺腫瘤治療時。
6)其它需要進行放射檢查或放射科醫師會診的情況。
對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。
(2)診斷報告基本規範見附件1。
2、乳腺超聲。
用於所有疑診乳腺病變的人群。可同時進行乳腺和腋窩淋巴結的檢查。乳腺超聲掃描體位常規取仰臥位，掃描範圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。
(1)適應證：
1)年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。
2)對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。
3)評估植入假體後的乳腺病變。
4)引導介入操作。
(2)診斷報告基本規範見附件1。
3、乳腺核磁共振成像(MRI)檢查。
MRI不作為乳腺癌診斷的常規檢查項目。可用於乳腺癌分期評估，確定同側乳腺腫瘤範圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用於篩查對側乳腺腫瘤。同時，有助於評估新輔助治療前後腫瘤範圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。
(四)、組織病理學診斷。
組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態得出的最後診斷。進行組織病理學診斷時，需要臨床醫生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。
1、組織標本固定標準。
固定液：10％中性福爾馬林液。
固定液量：固定液要超出標本一倍以上。如標本過厚過大建議中間更新一次固定液。
固定溫度：室溫。
固定時間：視標本情況而定。
2、 組織標本取材要求及處理。
(1)術中快速冷凍送檢標本。
1)核對標本及申請單。
2)觀察標本，測量3徑線(長×寬×高)並以釐米記錄，描述性質。有條件時照大體像或描畫標本簡圖。
3)典型病變區取材快速冷凍製片，如大體提示惡性腫瘤應另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用於免疫組化檢測。
4)報告發出後立即對剩餘標本進行取材，固定12～24小時。
(2)針穿標本(包括細針及粗針穿標本)。
核對標本及申請單。觀察、描述送檢標本的數量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標本必須全部取材(如臨床標註序號，則按序號取材編號)，注意勿擠壓和折斷標本，平行擺放，固定6～12小時。
(3)腔鏡標本。
核對標本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時。
(4)切檢標本。
核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線(長×寬×高)並以釐米記錄、性質描述,有條件的照大體像或描畫標本簡圖。大體觀察異常部位儘量全部取材，固定12～24小時。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應包括各種不同性質的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。
(5)保乳手術標本。
1)術中周切緣標本。核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線(長×寬×高)並以釐米記錄、性質描述，有條件的照大體像或描畫標本簡圖。按臨床標記取材(有條件的推薦標本全周取材)，記錄組織塊對應的方位。剩餘標本固定12～24小時後進行術後取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標本的切離面取材、製片觀察，並在報告中註明。
2)保乳術後標本。核對標本及申請單。未行術中周切緣病理檢查的標本有條件的進行大體標本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個切面，每個切面按順序依次逐一連續取材，記錄組織塊對應方位。
(6)乳房切除標本。
1)新鮮標本。核對標本及申請單。對大體標本進行觀察、測量、描述，有條件時進行攝像或描畫簡圖。外科醫生根據局部解剖體徵和術中所見，分組送檢淋巴結，定位淋巴結引流區域。或由病理醫師解剖標本中的淋巴結(至少10枚)，檢出淋巴結全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標本，並使標本底部相連(以保持解剖學位置)，如標本過大，可與之前切面平行做幾個切面。衝淨血水、擦乾標本後固定24～48小時後進行取材。
2)固定標本。與第一天的切口平行做多個切面剖開，觀察並記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材;腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。
3、判斷乳腺癌組織學分類和pTNM分期(見附件2、4)。
4、其他。
(1)乳腺癌的組織學分級。主要針對浸潤性導管癌的浸潤性癌部分，根據下列指標進行分級。
腺管形成：腫瘤切片中，腺管結構大於75％為1分，佔10％～75％為2分，小於10％為3分。
核多形性：細胞核大小、形狀及染色質一致為1分，中度不規則為2分，呈明顯多形為3分。
核分裂計數：10個高倍視野0～5個核分裂象為1分，6～10個為2分，11個以上為3分。
上述三個指標所確定的分數相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級(中等分化)，8～9分為III級(低分化)。
(2)癌組織侵犯及淋巴結轉移。
淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為(-);可疑淋巴管受侵為(±);有1個淋巴管受侵為(+);有2個淋巴管受侵為(++);有3個及以上淋巴管受侵為(+++);因製片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為(無法評估)。
血管侵犯：標準同上，分為(-)、(±)、(+)、(++)、(+++)和(無法評估)。
神經受侵：標準同上，分為(-)、(±)、(+)、(++)、(+++)和(無法評估)。
其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。
腫瘤範圍：按腫瘤所佔據位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(E)、內上(A)、內下(B)、外上(C)、外下(D)及乳腺尾葉(C’)6個部分。包括大體(M)及鏡下(m)所見。
淋巴結轉移：鏡下證實的轉移淋巴結數目及淋巴結外軟組織受侵情況。
(3)治療效果的組織病理學評估。
乳腺癌放射治療、化療、內分泌治療、分子靶向治療後出現的病理形態學改變，可作為評價其療效的組織病理學依據。由於此種病理形態學改變相似，故其療效的組織病理學評定標準基本相同。判斷為0級(無效)，I級(部分有效)，II級(顯效)，III級(特效)。
(4)分子生物學標誌物和基因的檢測及判定。
1)免疫組化法檢測類固醇激素受體(ER和PR)。每批染色都要有陽性對照(內、外對照)及陰性對照，對照切片均出現預期結果的同批染色切片，可進行免疫組化染色的結果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細胞的百分比和著色強度(強、中、弱)。癌細胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細胞。
2)免疫組化法檢測HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽性對照(外對照)、陰性對照(內、外對照)，對照切片都出現預期結果的同批染色切片方可進行免疫組化染色的結果判定，判定浸潤性癌細胞的細胞膜著色情況。結果分為(-)、(+)、(++)、(+++)。
3)熒光原位雜交法(FISH)檢測HER2/neu 基因：選擇浸潤性癌區域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細胞，隨機計數至少20個癌細胞核中的紅色和綠色信號數目。計算比值(20個細胞核中紅色信號總數/20個細胞核中綠色信號總數)，結果分為陰性、陽性、臨界值、無法判定(見附件6)。
因乳腺癌本身存在異質性，且受檢測系統、抗體、檢測方式等因素影響，檢測結果可能存在一定的不一致性。因此，複檢時應提供初檢所用檢測系統、檢測方式(全自動、半自動、人工檢測)、抗體名稱及濃度、探針名稱等。
(5)病理報告。
乳腺癌病理報告內容及格式見附件5。
三、鑑別診斷
乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內乳頭狀瘤、乳腺導管擴張症(漿細胞性乳腺炎)、乳腺結核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發腫瘤轉移到乳腺的繼發性乳腺惡性腫瘤進行鑑別診斷。鑑別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，並結合影像學檢查(乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等)，最後還需要細胞學和/或病理組織學檢查明確診斷。
臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約佔80％ ，可以進行外科手術活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫院可藉助穿刺儘快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑑別診斷的困難，需藉助影像學檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺X線技術引導下放置金屬定位線，再經外科切除活檢明確診斷。
少數乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導管擴張、乳汁瀦留、導管內乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑑別。有條件的醫院可藉助乳頭溢液細胞學塗片查找癌細胞，通過乳管內鏡檢查，瞭解乳管內有無佔位性病變，需要時再經活檢明確診斷。
