胰腺癌診療規範是甚麼？

　　一、概述
　　胰腺癌（cancer of pancreas）是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來，發病率在國內外均呈明顯的上升趨勢。胰腺癌半數以上位於胰頭，約90％是起源於腺管上皮的管腺癌。
　　為進一步規範我國胰腺癌診療行為，提高醫療機構胰腺癌診療水平，改善胰腺癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規範。
　　二、診斷技術與應用
　　（一）高危因素。老年，有吸菸史，高脂飲食，體重指數超標為胰腺癌的危險因素，暴露於β-萘胺、聯苯胺等化學物質可導致發病率增加。
　　（二）臨床表現。
　　多數胰腺癌患者缺乏特異性症狀，最初僅表現為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統疾病混淆。當患者出現腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜後神經叢，為晚期表現。
　　胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。
　　常出現消化不良、嘔吐、腹瀉等症狀。
　　歲以上患者有下列任何表現的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜煙者更應高度重視：
　　（1）不明原因的梗阻性黃疸。
　　（2）近期出現無法解釋的體重下降>10％。
　　（3）近期出現不能解釋的上腹或腰背部疼痛。
　　（4）近期出現模糊不清又不能解釋的消化不良症狀，內鏡檢查正常。
　　（5）突發糖尿病而又無誘發因素，如家族史、肥胖。
　　（6）突發無法解釋的脂肪瀉。
　　（7）自發性胰腺炎的發作。
　　（三）體格檢查。
　　胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體徵，出現體徵時多為進展期或晚期。
　　黃疸。黃疸為胰頭癌患者常見體徵，表現為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發黃，皮膚瘙癢。
　　腹部腫塊。胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術切除。
　　（四）影像檢查。
　　型超聲檢查：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點是操作簡便、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，並能較好地顯示胰腺內部結構、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。侷限性是視野小，受胃、腸道內氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。
　　檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創性影像檢查方法，主要用於胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結構的關係較差。增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態、內部結構及與周圍結構的關係。能夠準確判斷有無肝轉移及顯示腫大淋巴結。
　　及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當患者對CT增強造影劑過敏時，可採用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對於胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補充。
　　上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接徵象，無特異性。目前已為斷面影像學檢查所取代。
　　（五）血液免疫生化檢查。
　　血液生化檢查：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉氨酶，穀草轉氨酶等酶學改變。胰腺癌患者中有40％出現血糖升高和糖耐量異常。
　　血液腫瘤標誌物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。
　　（六）組織病理學和細胞學診斷。組織病理學或細胞學檢查可確定胰腺癌診斷。可通過術前/術中細胞學穿刺，活檢，或轉至有相應條件的上級醫院行內鏡超聲穿刺/活檢獲得。
　　（七）胰腺癌的鑑別診斷。
　　慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反覆發作的漸進性的廣泛胰腺纖維化病變，導致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。主要表現為腹部疼痛，噁心，嘔吐以及發熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食慾不振、體重下降等臨床表現，二者鑑別如下：
　　（1）慢性胰腺炎發病緩慢，病史長，常反覆發作，急性發作可出現血尿澱粉酶升高，且極少出現黃疸症狀。
　　（2）胸部CT檢查可見胰腺輪廓不規整，結節樣隆起，胰腺實質密度不均。
　　（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助於診斷。
　　壺腹癌：壺腹癌發生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見症狀，腫瘤發生早期即可以出現黃疸。鑑別如下：
　　（1）因腫瘤壞死脫落，可出現間斷性黃疸。
　　（2）十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊徵”。
　　（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，“雙管徵”，壺腹部位佔位病變。
　　胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發生於女性患者。臨床症狀、影像學檢查、治療以及預後均與胰腺癌不同。影像檢查是將其與胰腺癌鑑別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內囊性病變、囊腔規則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現囊變且囊腔不規則。
　　其他：包括一些少見的胰腺病變，臨床鑑別診斷較困難。
　　三、胰腺癌的分類和分期
　　（一）胰腺癌的組織學類型。參照2006版WHO胰腺癌組織學分類（附件1）。
　　（二）胰腺癌的分期。
　　胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。
　　1、原發腫瘤（T）。
　　不能測到原發腫瘤。
　　無原發腫瘤的證據。
　　原位癌M1 遠處轉移。
　　腫瘤侷限於胰腺，最大徑≤2cm*。
　　腫瘤侷限於胰腺，最大徑≥2cm*。
　　腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸繫膜上動脈。
　　腫瘤侵犯腹腔動脈和腸繫膜上動脈。
　　2、區域淋巴結（N）。
　　不能測到區域淋巴結。
　　無區域淋巴結轉移。
　　區域淋巴結轉移。
　　3、遠處轉移（M）。
　　不能測到遠處轉移。
　　無遠處轉移。
　　遠處轉移。
　　注：* 經CT 測量（最大徑）或切除標本經病理學分析。
　　胰腺癌TNM分期
　　胰腺癌TNM分期（UICC/AJCC 2002）
　　分期
　　Ⅰ
　　Ⅰ
　　Ⅱ
　　Ⅱ
　　Ⅲ                     Ⅳ
　　，N0，
　　，M0，
　　，N0，
　　，N0，
　　，N1，
　　任何N，
　　任何T ,任何