股骨頭壞死系骨科常見且難治性疾病。我國是ONFH患者人數的大國，從事該病診治的醫務人員涉及各級各類醫院，各種資質及水平的醫師。更有特色的是，從事傳統醫學的人員診治ONFH患者的數量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準確預測預後，可操作性強，能較準確指導科學選擇符合患者實際及較經濟的治療方案的診療規範在我國尤為重要。
ONFH的診治已經歷了數十年。近20年來，對其臨床特點、影像學表現，特別是先進技術的應用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進行修訂，以使進一步提高ONFH的診治水平。
2014年底，由中華醫學會骨科學分會關節外科學組召集國內從事ONFH臨床和研究的20多位多專業專家討論，並與參會的300餘位醫務人員互動，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規範》。
此規範的鮮明特點有：
1、提出部分ONFH患者的高危人群的概念和範圍，並敘述了對高危人群儘早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。
2、對亞臨床及臨床前期ONFH的範圍進行了界定。
3、強調了圍塌陷期的概念及診斷方法。
4、對壞死麵積和體積測定提出了可操作性的方法。
5、制訂了中國分期和分型。
6、對保髖手術方案及方法的選擇提出了有臨床證據的方案。
筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關研究人員認真閱讀和實施此規範。更渴望在實踐時發現問題，提出修正意見，以便在再次修正時納入。
股骨頭壞死又稱缺血性股骨頭壞死，系骨科常見且難治性疾病。由於非創傷性ONFH病理機制尚未完全明瞭，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內外專家對診療主要方面存在共識，國內發表的專家建議（2007）和專家共識（2012）對股骨頭壞死規範化的診療起了重要作用。為更規範股骨頭壞死的診療技術，提高療效，合理使用醫療資源，中華醫學會骨科學分會關節外科學組召集國內骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規範》，供臨床醫師參考。隨研究的深入及臨床經驗的積累，本《規範》將及時修訂。本《規範》不具強制性，不具法律效力，不能用作解決醫療糾紛的法律依據。
定義
ONFH分為創傷性和非創傷性兩大類。ONFH係指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，緊接發生隨後的修復並導致股骨頭結構改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現。
ONFH的高危人群
1、髖部創傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關節脫位；髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節內血腫）。
2、大劑量長時間應用糖皮質激素（glucocorticoids, GCs）。
3、長期大量飲酒。
4、高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs。
5、有減壓艙工作史。
診斷
臨床表現（按中國分期）
1、臨床前期（Ⅰ期）：無症狀和體徵。
2、早期（Ⅱ期）：無症狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力內旋出現髖部疼痛，關節活動無明顯障礙。
3、塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現較重的髖部疼痛，跛行，內旋受限，強力內旋疼痛加重。
4、塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關節屈曲內旋及外展均中度受限。
5、骨關節炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關節活動明顯受限（屈曲、內收、內旋），關節畸形（屈曲外旋、內收）。
診斷方法：重視病史、臨床症狀及體徵。輔助檢查建議按下述程序
1、X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現新月徵（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關節炎、強直性脊柱炎、髖關節發育不良及類風溼關節炎等源自軟骨的髖部病變。
2、MRI：診斷ONFH的金標準。其特異性及敏感度均在99％以上，推薦的序列為T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T1WI：帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號），T2WI：雙線徵（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號帶。對T1WI顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區外骨髓水腫及關節積液（Ⅰ°―Ⅲ°）者，應視病變已進展到塌陷前期或塌陷期。
3、CT掃描：CT掃描雖不能對ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶範圍及修復情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。
4、核素骨掃描：可對Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區中有冷區提示ONFH，但需MRI證實。
5、股骨頭數字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規應用。
6、組織病理學檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關節置換時並用，以證實診斷。ONFH的診斷標準為骨小梁內骨細胞空陷窩>50％，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。
診斷標準：有或無高危因素，有或無臨床症狀和體徵，符合下述之一即可診斷
1、X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節段性塌陷；新月徵；股骨頭塌陷但關節間隙維持。
2、MRI：T1WI：帶狀低信號，T2WI：雙線徵，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號。
3、CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。
臨床前期（Ⅰ期）的診斷
1、對ONFH的高危人群，不論有無臨床症狀和體徵，建議在髖部外傷後（包括內固定術後）；大劑量GCs用藥後（從用藥日起算）；3月~12月內行MRI掃描。
2、對高凝低纖溶及減壓工作史者就診時行MRI，必要時每6月複查一次。
3、一側髖已明確診斷為ONFH，若無對側影像則應作雙髖MRI。
4、對大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。
骨梗死的診斷
MRI示長骨骨幹或幹骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。
鑑別診斷
典型的ONFH診斷不難，但應與下述疾病作出鑑別 。
MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病
1、暫時性骨質疏鬆症。現統稱為骨髓水腫綜合徵（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑑別的要點是單髖發病佔90％以上，MRI的T1WI無帶狀低信號，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號，T2WI抑脂高信號不均勻，壞死病灶區常呈低信號。BMES可自行或治療後3~12月可完全消散。
2、骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過去稱為剝脫性骨軟骨炎，現統稱為OCL。多見於青少年，髖部有反覆撞傷史，單側，MRI示T1WI股骨頭低信號區無帶狀低信號，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。
3、軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見於老年骨質疏鬆者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發單髖劇烈疼痛，關節活動受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號，T2WI抑脂示片狀高信號，與ONFH鑑別不易。
4、股骨頭內腫瘤。孤立性病灶可發生在股骨頭內，良性以軟骨母細胞常見，MRI示T2WI片狀高信號，T1WI無帶狀低信號，CT掃描示不規則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑑別。惡性腫瘤如：低級別中心型骨肉瘤等，有時鑑別較困難，應仔細鑑別。
與原發於軟骨的髖部疾病鑑別
1、中青年特發性骨關節炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關節間隙未發生明顯變窄之前。鑑別的要點為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號，但常有位於股骨頭關節面中部的低信號區。CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易於區分。
2、髖關節發育不良繼發性骨關節炎。鑑別容易。X線片示髖臼發育淺，股骨頭包含不全，關節間隙變窄，有繼發性骨關節炎者更易鑑別。
3、強直性脊柱炎累及髖關節。常見於青少年男性，雙骶髂關節受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關節間隙變窄。
4、類風溼關節炎。類風溼關節炎為全身多關節病變。累及髖關節早期表現為關節間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。
髖部滑膜病變
1、色素沉著絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號，CT示股骨頭與髖臼皮質骨均被侵蝕。單髖發病，與ONFH改變完全不同。
2、滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關節絞鎖症狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號，T2WI抑脂示滑膜水腫，關節積液且內有多個低信號影。CT可清楚顯示關節內鈣化的遊離體。
分期
股骨頭壞死一經診斷，則應分期。分期的目的是用於指導制定治療方案，判斷預後，評估療效。國際上常用的有Ficat分期、ARCO分期、Pennsylvania大學分期、Marcus等分期、日本骨壞死調查班（JIC）分期等，都有一定的應用價值。根據近年來的臨床實踐，提出以Pennsylvania大學分期為基礎，並作改良，制訂中國分期。
說明：
1、壞死麵積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死麵積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死麵積，小：<15％；中：15％~30％；大：>30％。通過壞死累及的層面數評估壞死體積。
2、Ⅲ期需對即將發生塌陷危險評估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月徵佔關節面長度，輕：<15％；中：15％~30％；重：>30％。
3、Ⅳ期需對塌陷程度評估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關節面塌陷深度測量，輕：<2mm；中：2～4mm；重：>4mm。
4、對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現髖部疼痛的患者，需進一步作MRI與CT檢查。出現骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進展到將塌陷（Ⅲ期）。
5、已發生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關節軟骨已發生明顯退變（Ⅴ期）。
分型
依據壞死灶佔據的股骨頭部位分型。分型對預後的估計及股骨頭塌陷的預測，選擇合理的保髖治療方案有重要價值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應分型。國際上有日本骨壞死調查班（JIC）分型和中日醫院（CJFH）分型，本規範選用CJFH分型。
以股骨頭三柱結構為基礎，以壞死灶佔據的三柱結構情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內側型）壞死灶佔據內側柱；C型（中央型）壞死灶佔據中央柱；L1型（次外側型）壞死灶佔據外、中及內側柱，但外側柱部分存留；L2型（極外側型）壞死灶佔據外側柱，中央、內側柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶佔據全股骨頭。
治療
ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應作出個體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。
非手術治療
1、保護性負重，避免撞擊性和對抗性運動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應用雙柺，不主張使用輪椅。
2、藥物治療。包括中、西藥。
（1）西藥：對早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴張血管等藥物，如低分子肝素、前列地爾等。應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽製劑、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術應用。
（2）中醫藥治療：中醫藥防治股骨頭壞死強調早診早治和整體調節，根據中醫證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡止痛、補腎健骨、健脾利溼等，根據患者的不同臨床證候表現而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥製劑在臨床使用。對未塌陷無症狀或有症狀但未累及股骨頭外側柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用於配合保髖手術，有助於提高保髖療效。
3.物理治療：包括體外衝擊波、電磁場、高壓氧等。
保髖手術治療
保髖手術治療包括髓芯減壓或聯合自體骨髓單個核細胞植入；病灶清除，帶或不帶血運的骨移植；截骨術三大類。
1、髓心減壓術。對減輕疼痛有效，建議應用細鑽（3.5mm），股骨頭內多處鑽孔。
2、自體骨髓單個核細胞植入。應取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個核細胞（不加培養基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗階段，謹慎採用。
3、壞死病灶清除，帶或不帶血運的骨移植。病灶清除的入路包括有經股骨大轉子下，前路經股骨頭、頸交界處開窗及經股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優缺點，可選擇應用。減壓的同時應植骨。
4、遊離血管腓骨移植。療效確切，技術要求較高。
5、帶血管骨移植。包括帶旋髂深、淺動靜脈髂骨移植，帶旋股外側分支大轉子骨，帶臀中肌支大轉子骨等。
6、帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法。
7、同種異體或自體腓骨移植，人工骨製品支撐植骨。
8、打壓植骨術。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2。
9、截骨術。目前應用較多的有經股骨大轉子股骨頭頸旋轉截骨術，經股骨轉子下內翻截骨術等。
10、選用鉭棒宜慎重，不建議經血管單純介入治療。
人工關節置換術
相當部分ONFH患者最終要接受人工關節置換術。隨人工關節設計、材料及工藝改進，技術普及及提高，保髖手術適應範圍在縮小，人工關節置換術適應範圍在逐漸擴大[64~66]。
可供ONFH患者選擇的人工關節種類有：
1、表面置換術。適應範圍有限，壞死體積大者不適用，金對金承重面的併發症使應用量下降。
2、股骨頭置換術。因不能預測術後是否發生疼痛和髖臼磨損，至適應證有限。
3、短柄股骨假體的全髖置換術。正在發展中。
4、全髖關節置換術。此是最經典，最成熟的，效果肯定持久的人工關節手術，適用於絕大多數Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。
治療選擇原則
對ONFH選擇治療方案，應根據病變分期、分型、年齡、職業及對保髖手術的依從性、醫院條件、醫師技術等全面考慮，個體化選擇。
對無臨床症狀的ONFH（靜息髖）也應遵循下述選擇原則。
1、Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。
2、Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外衝擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術，藥物治療。
3、Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運植骨術，或打壓植骨術，藥物治療。35歲，可選擇內翻截骨術。
4、Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨，L2型，35歲，可選擇經股骨轉子旋轉截骨。
5、Ⅲ期。50歲，以保髖為主，方法同4。50歲，疼痛重，關節功能差，可選擇人工關節置換術。
6、Ⅳa、b期。40歲，嘗試保髖。40歲，疼痛重，關節功能差，可選擇人工關節置換術。
7、Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關節功能差，可選擇人工關節置換術。
療效評定及預後預測
療效評定
應對臨床和影像分別評定。
臨床評定可應用Harris髖關節功能評定、UCLA髖關節活動評定、歐洲評定（merle Aubigne & Post）。
影像學評定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關節間隙改變等。
臨床和影像學評分有時不對等，特別是青年人，應以臨床評定為主要參照。
預後預測
1、下述患者可望獲得較好的保髖療效。
（1）塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當，技術應用規範。
（2）M型，C型可望預後良好。
（3）L1型，治療選擇恰當，預後良好。
2、處於塌陷前期患者應及時治療，預後較好，如塌陷時間較長（>6月）再治療的患者，預後難以預料。
3、同期同型的ONFH，青年（<35歲）患者預後優於中老年患者，故對年青患者保髖手術的適應證可適當放寬。
