儘管慢性盆腔痛的病因尚未闡明,但目前的基本觀點是:CPP 是一種涉及軀體和精神因素的複雜疾病,即使存在明顯的可導致盆腔疼痛的軀體病變,也不能忽視心理、社會因素對疾病的影響。治療上需要運用多學科的綜合方法,包括手術、藥物、理療、心理治療、飲食療法等。治療的目標是緩解疼痛、改善功能和消除心理障礙,但病程長者治療效果不佳。
1.總的原則 首先要儘可能多地找出致病因素。最有效的臨床方法需要同時治療所有可能的因素:解剖的、肌肉骨骼的、腸和膀胱功能性的、心理的問題等。同時治療通常是多種藥物一起開始,雖然通常能很好地緩解疼痛,但不免讓人擔心。通過規律的有計劃的嚴密隨訪可酌情逐漸減少藥物的用量,也可及時瞭解患者的情況和需求。
對CPP 的治療過程不僅難以實現患者以簡單方法速戰速決的初衷,也難免使診治醫生產生挫敗感。事實上,患者和醫生必須長期合作,都要做好打持久戰的思想準備,還應徹底改變對於治療成功的傳統理解。對於CPP 的治療是否成功或有效,並不是非要疼痛完全緩解才算,只要疼痛無加重或逐漸減輕;或病理改變無加重或逐漸減輕;或雖然疼痛依舊,但精神狀況或工作和生活能力或夫妻關係和性生活調節能力改善;或能夠長期免於手術;或即使是能堅持服藥和積極配合治療都是成功的標準。醫生要調整心態,並給予患者一如既往的支持和幫助。
2.患者教育 為了使患者理解並接受醫生的治療計劃,有必要向她們講解一些有關疼痛的知識以及各項檢查的意義等,要讓患者知道醫生是經過周密的檢查和科學的論證才做出診斷的。只有取得患者的完全信任,才能使她們充分表達內心感受和隱藏在內心的矛盾衝突,並從心理上接納醫生及其治療方案。藉助列表的形式,舉出常見的致病因素,醫生應與患者共同分析病情,共同制訂理想、經濟的治療方案。
3.藥物治療 儘量少或不用藥的原則不適用於CPP。單一用藥往往難以取得理想效果,一旦患者為此失去了信心,則為以後的聯合用藥增加了困難。CPP 的聯合用藥應特別注意藥物的相互作用,經常檢查藥物的反應,儘量減少藥物的種類和劑量,以減少副反應和費用。
常用的藥物介紹如下:
(1)止痛藥:包括非甾體抗炎藥(NSAIDs),NSAIDs 和作用較溫和的麻醉劑的複合劑以及純麻醉劑。NSAlDs 具有胃黏膜損傷和腎損害的副作用,而麻醉劑的成癮性更令人擔憂。但當耐受性比較好時,叄種藥物對合適的患者(可自覺控制用藥,無藥物濫用史者)均可獲得良好的療效。
(2)抗抑鬱藥:約半數的慢性疼痛患者合併抑鬱。抗抑鬱藥不僅可對抗抑鬱情緒,還有機制未明的鎮痛作用。抗抑鬱藥用於慢性疼痛的療效並不十分可靠,但由於可作為麻醉藥的替代品且不易被濫用、依賴性低的優點而被廣泛應用。叄環類抗抑鬱藥用於治療慢性疼痛已有數十年的歷史, 阿米替林(amitriptyline)作為其代表性藥物,已有大量臨床實踐證實了其療效。其用量為50~75mg/d,只佔抑鬱症常規治療量的1/3~1/2。最大的副反應是便秘和晨起睏倦。對於有腸激惹綜合徵或有明顯膀胱敏感症的患者,其抗膽鹼的副作用可起有益的影響。
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是一種新型的抗抑鬱藥,比叄環類療效高而便秘的副反應小,由於過度興奮平滑肌的作用,可造成輕微的腹瀉和腸痙攣。目前臨床應用的SSRls 有氟西汀(fluoxetine),帕羅西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。
(3)器官特異性藥物:治療CPP 的過程中,針對胃腸症狀,膀胱刺激症狀和骨骼肌肉痛等,還需熟悉解痙藥,肌松藥等的使用方法。但也可請專科醫生會診,指導用藥。對於性功能障礙的患者,還需要指導外用陰道潤滑劑等方法。
(4)其他藥物:醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)可通過抑制卵巢功能減少盆腔充血,以緩解相關疼痛。GnRH-a 已被建議用於鑑別婦科原因和非婦科原因的疼痛。值得注意的是,它對腸激惹綜合徵也有緩解作用,可能是降低血清鬆弛素的緣故。