冠心病的發病機理

　　冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是動脈粥樣硬化（AS）中最常見、最重要的一種。其特點是：受累動脈病變從內膜開始，先後出現局部脂質和複合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質沉著、動脈中層退變等，繼發性病變尚有斑塊內出血、斑塊破裂及局部血栓形成。由於動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此稱動脈粥樣硬化。目前，人們普遍認為冠狀動脈粥樣硬化是多因素、多途徑相互作用的結果。
　　1、對發病機理的傳統認識
　　冠狀動脈粥樣硬化的發病因素稱危險因素（risk factor）或易感因素。已經證明，動脈粥樣硬化與以下因素有關，包括性別、年齡、高血壓、血脂異常、糖尿病和糖耐量異常、吸菸、肥胖、家族史、以及缺乏運動、不良飲食習慣、過量飲酒、心理社會因素等。曾經認為的動脈粥樣硬化機理主要包括脂質侵潤學說、血栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說等。
　　2、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病機理研究進展
　　近年來，隨著研究的不斷深入，冠心病的危險因素和發病機理取得了諸多進展。新發現的動脈粥樣硬化危險因素主要有：病毒及衣原體感染；血中同型半胱氨酸增高；胰島素抵抗增強；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高等。關於冠狀動脈動脈粥樣硬化的機理，提出了新的觀點，即“內皮損傷反應”學說。該學說認為本病各種危險因素最終都損傷動脈內膜，而粥樣硬化病變的形成是對動脈內膜損傷作出的炎症―纖維增生性反應的結果，其中包含自身免疫反應機制。
　　2.1感染與動脈粥樣硬化
　　目前已證實，肺炎衣原體、幽門螺旋桿菌、牙周病、病毒如鉅細胞病毒、皰疹病毒、甲肝病毒等感染均是冠狀動脈粥樣硬化發生的主要因素。感染導致動脈粥樣硬化的可能機制是：感染後免疫複合物對動脈的損傷；炎症反應；促進平滑肌細胞遷移增殖；降低斑塊穩定性；促進血栓形成等。
　　2.2 炎症反應
　　多項研究已表明，AS是一種炎症反應，這一觀點已為大家認可。AS早期病變的脂紋僅含單核細胞來源的巨噬細胞和T淋巴細胞，說明存在炎症損傷；當病變演變至形成粥樣硬化斑塊時，發現其中不僅有大量脂質，而且同樣存在單核細胞和淋巴細胞等炎性細胞侵潤。所以，炎症反應在AS的發生、發展到最後斑塊表面破裂、併發血栓形成的所有階段均發揮了作用。另外，基因調控方面的研究也進一步證實了炎症反應貫穿於AS的全過程。近年來研究提示，動脈外膜炎症與AS的形成和血管狹窄有關，可能也是誘發AS的因素之一總之，動脈粥樣硬化炎症學說的提出使人們對AS的發病機理的認識更進了一步。
　　2.3 自身免疫反應
　　研究表明，在AS損傷初期存在與熱休克蛋白（HSP60）對應的自身免疫反應。研究認為，當動脈內膜細胞受到惡劣刺激時如高血壓、吸菸、氧自由基、感染等，抗微生物HSP60反應將選擇自身性HSP60作把標，導致AS的第1階段炎症，隨後發生嚴重的損傷如斑塊、泡沫細胞形成、細胞外基質和細胞外脂質沉積、潰瘍及鈣化。
　　2.4 胰島素抵抗增強
　　胰島素抵抗（IR）是指機體對一定量胰島素的生物學反應低於預計正常水平的一種現象。IR導致AS的機理可能是：引起血脂代謝紊亂；誘發高血壓；致血液高凝；促黏附分子表達；使內皮細胞功能紊亂；等。
　　2.5 高血清同型半胱氨酸（HHcy）
　　大量的事實表明，同型半胱氨酸血清濃度≥12μmol／L，而≤l00μmol／L是動脈粥樣硬化所致心血管疾病最廣泛、最強的獨立致病因素。血清Hcy水平即使輕微升高，也將會使心血管疾病的發病率增加2～3倍。目前，Hhcy導致AS的機理尚未確定，可能與內皮損傷和抗凝活性減退有關，包括誘導內質網應激、誘導細胞信號傳導途徑改變；誘導炎性因子的激活；誘導活性氧自由基的產生等。
　　2.6血清相關成份失衡
　　2.6.1血清蛋白失衡
　　有關研究表明血清蛋白代謝的中介產物，如糖蛋白α抗胰蛋白酶、α酶低糖蛋白、巨球蛋白、酮藍蛋白、轉鐵蛋白與冠脈粥樣硬化明顯相關。脂蛋白α、β100 升高，AⅠ-Ⅱ降低亦與冠脈硬化明顯相關。
　　2.6.2 血中微量元素失衡
　　研究表明，鋅攝入增加，血中HDL-C明顯下降，終止攝鋅後HDL-C 恢復正常，大量補鋅可促發冠脈粥樣硬化。銅不足可致血膽固醇升高，補銅後膽固醇恢復正常。血鉻降低時動脈粥樣硬化進程加快[10]。低血錳可致胰島B細胞退行性變，使糖耐量減退。血硒過低可致谷胱甘肽過氧化物酶減少，而使前列腺素合成下降，使血栓形成危險升高。低鎂為冠心病形成的病理基礎之一。鐵減少與冠心病危險性升高密切相關。
　　2.6.3 血中維生素失衡
　　早已證實維生素B1 缺乏與心血管疾病發生髮展有關。新近又發現血漿葉酸及維生素B6 低下，既與血半胱氨酸升高獨立相關，亦為冠脈粥樣硬化的獨立危險因子。血漿維生素 C低下，抗氧化作用減弱，則預防或延緩冠脈粥樣硬化的作用減弱。維生素D在血管鈣化中起一定作用，其不足極可能為骨質疏鬆的血管鈣化者的重要危險因素。
　　2.6.4 血中纖維素失衡
　　一項大規模研究結果顯示，攝入纖維素越多則心血管病事件和總病死率越低。當富含纖維素的食物經腸道消化後的纖維產物入血後，主要轉換成血清腸內酯。腸內酯在預防動脈粥樣硬化中有重要作用。
　　此外，基因多態性在冠心病發病中的作用也取得了一定進展。研究證實，纖溶酶原激活物抑制物I（PAI-1） 、載脂蛋白E（APOE）、血漿凝血因子Ⅶ和血漿蛋白原、G蛋白β3亞等位基因和α-內收蛋白基因（ADDI）多態性、血管緊張素原基因T235多態等，均為冠心病的危險因素。