一、“金標準”的由來
目前臨床上，無論診斷或治療，均嚴格遵循“金標準”――冠狀動脈造影的結果。冠狀動脈造影顯示患者血管直徑狹窄≥50％，即診斷為冠心病。即使包括心電圖、超聲心動圖和核磁等在內的其他診斷技術檢測結果呈陽性，只要造影顯示狹窄＜50％，就認定其他結果為假陽性；反過來，其他檢測結果呈陰性，只要造影顯示為陽性，就認定其他結果為假陰性。而治療標準為：≥70％的狹窄實施介入治療，＜70％則不進行介入治療。總而言之，所有的觀點始終圍繞著冠狀動脈造影所顯示的管腔直徑狹窄程度。
追根溯源，“金標準”源於1974年在《美國心臟病學雜誌》上發表的一個對狗進行的試驗。而冠狀動脈血流儲備分數（FFR）的概念也源於此。在此研究中，研究者將靜息狀態下的狗的冠狀動脈進行結紮，使之逐漸狹窄至完全閉塞。由於冠狀動脈血容量會自動調節，所以在靜息狀態下，只有當冠狀動脈直徑狹窄＞80％時，其血流量才會產生改變。而如果把冠狀動脈擴大到最大限度再結紮的話，其血容量比靜息狀態高4～5倍；冠狀動脈至狹窄為50％時，血流量就開始發生明顯改變。
經過幾年時間，在臨床實踐中，此試驗由狗到人實現了轉化醫學的發展。目前的心臟病學認為：血管直徑狹窄≥50％為血流動力學的狹窄，≥85％為臨界狹窄。而這些都源於上述研究。經過臨床實踐，冠狀動脈臨界狹窄又很快轉變成缺血性狹窄。
二、冠心病的相關研究
近年來的臨床試驗表明（包括動物試驗和針對患者的研究），慢性冠狀動脈狹窄和心肌缺血之間沒有直接關係。把冠狀動脈狹窄等同於缺血性心臟病，將二者視為對應關係這一看法將問題過度簡化了。因為很多患者存在心肌缺血的證據，但在造影下並沒有冠狀動脈狹窄病變；相反，患者的狹窄可能很嚴重，卻沒有胸痛等心肌缺血癥狀。有經驗的介入醫生應該瞭解，很多慢性閉塞病變的患者往往沒有缺血癥狀，而很多患者在接受冠狀動脈介入治療後，仍然持續存在缺血癥狀，或在短時間內須再次行介入治療。總的來說，如果不把患者的狹窄情況減輕，患者的預後改善並不大。
1、診斷方面
2008年發表於Atherosclerosis的一個研究中，對163例有缺血癥狀的患者進行了冠脈造影檢查，其中105個患者有冠脈狹窄但程度較輕，沒有阻塞性狹窄，39例患者有明顯的冠狀動脈狹窄，但僅15例有限制血流的病變，而且負荷試驗結果正常。這說明病變和缺血之間存在著嚴重的矛盾現象。研究發現，大部分死於急性冠狀動脈綜合徵的患者，死因是斑塊破裂而非血管腔的進行性狹窄。大部分STEMI患者死於斑塊破裂合併阻塞管腔的血栓，而NSTEMI或不穩定性心絞痛的患者並沒有阻塞性血栓，發生急性冠狀動脈綜合徵的原因是斑塊的破裂、糜爛。
一個對2000年以後死於非冠心病（自殺、車禍等）患者進行屍檢的研究表明，60％的青年男性冠狀動脈斑塊已達到二級或以上，但並沒有缺血性心臟病；90％急性或慢性缺血性心臟病的患者有臨界狹窄，而對照組，即沒有缺血性心臟病的人群中，50％存在臨界狹窄，所以臨界狹窄並不一定會導致缺血；在212名急性冠狀動脈綜合徵患者中，1/3的患者心血管是正常的。
1999年發表的GUSTOⅡb試驗中，7％～10％的STEMI患者沒有冠心病；NTSTEMI患者中，4％～9％的青年患者有心肌梗死但沒有冠心病；另外，不穩定性心絞痛的比例更大，14％的男性和30％的女性有心絞痛但無冠心病。
2、治療方面
對於冠心病的治療，我們究竟應針對狹窄還是缺血？
在COURAGE試驗中，1/3高度選擇的患者在接受PCI治療一年後仍然有症狀，內科藥物治療組和介入治療組的心絞痛發生率以及終點事件（心肌梗死、死亡、腦卒中）沒有顯著統計學差異。研究表明，即使冠狀動脈狹窄被解除，長遠看來，PCI和藥物治療相比，並沒有帶來更多的症狀改善。
FAME研究把1005例多支血管病變的冠心病患者隨機分為兩組：一組在冠狀動脈造影的指導下，對＞70％的狹窄病變進行藥物支架PCI治療；另外一組通過冠狀動脈造影和FFR檢查來看是否心肌是否缺血，對FFR≤0.8的患者行PCI治療（即第一組只看解剖情況，第二組還要看心肌在功能上是否有缺血）。經過一年的隨訪發現，兩組之間的MACE事件有差異，FFR顯示缺血從而進行PCI治療的患者預後優於不論缺血與否都植入支架的患者。這清楚地表明，在現代治療的條件下，針對缺血的治療比針對狹窄的治療更能改善患者預後。
另外一個發表在《新英格蘭醫學雜誌》的試驗，通過觀察1000例嚴重冠脈狹窄伴心力衰竭的患者以比較搭橋治療和內科藥物治療效果。結果發現，兩組之間沒有明顯差異（死亡率、心絞痛改善等），即對合並心衰的冠心病患者進行搭橋治療並沒有明顯改善患者預後。
2010年發表在《美國心臟病學雜誌》上的一個研究，將532例心絞痛患者平均分為兩組：一組進行藥物治療，一組進行PCI治療。經過六年的隨訪發現，兩組在死亡率和心肌梗死方面沒有顯著差異。而存在顯著差異的有：（1）一年內的再血管化治療，PCI治療組較多；（2）心絞痛症狀，藥物治療組較多；（3）硝酸鹽的使用情況，藥物治療組較多。總的結論是，在現代條件的治療下，PCI治療並沒有明顯優於藥物治療。
2004年發表於JACC 的BARI研究，對407例無冠心病的患者在五年後評價損害的心肌和心絞痛症狀並做再血管化治療。研究發現這些患者在五年間病變迅速進展並最終導致心肌缺血和心絞痛，而並非由於當時沒有進行完全性血運重建。隨訪前期很多較輕的病變有了很大的進展，再血管化治療失敗所導致的心肌缺血是次要的。
2011年發表於《新英格蘭醫學雜誌》的PROSPECT試驗，旨在觀察斑塊進展。它也是第一個對易損斑塊進行評價的多中心臨床試驗（n＝697）。研究發現，介入治療伊始，由於斑塊很小而沒有處理的，三年後可能變成“罪犯血管”。在引起的事件中，由當初的“罪犯血管”導致的疾病佔12.9％，非“罪犯血管”導致的疾病佔11.6％。
三、引起心臟缺血的其他相關原因
整合目前的證據，缺血性心臟病遠非斑塊狹窄這麼簡單，此外，我們還應考慮其他因素，包括自發性的血栓形成，冠狀動脈的痙攣、炎症，微血管功能異常、內皮功能異常和斑塊裡的血管新生。
對132例患者進行屍檢的研究發現，在斑塊的表面存在自發性形成的血栓，與斑塊類型及其嚴重程度沒有關係。因此，斑塊越大血栓越易形成的觀點並不成立。
一組對308例患者進行經導管檢查的研究發現，微血管或外膜血管的冠脈動脈內皮功能異常可預測急性心血管事件。造影顯示，無論冠脈是否狹窄，依據血管內皮功能異常即可預測心血管事件，說明內皮功能異常本身就可引起心血管事件。另外，斑塊在成長過程中會分泌多種炎症因子，其在不同時期的介導也可以引起急性心血管事件。
針對這些，在最近的國際會議上對缺血性心臟病的發病機制提出了一個新的概念――“太陽系”，這個“太陽系”的中心是心肌缺血，即冠心病的發病機制要從以“斑塊”為中心轉變為以“心肌細胞”為中心。除臨界狹窄外，還有很多其他原因都可以造成心肌缺血和心肌梗死。因此，專家建議，無論是診斷還是治療的臨床實踐都應以“心肌缺血”為中心，僅當存在缺血病變時才進行介入治療。在過去的學說和實踐中，一切都圍繞著狹窄轉，這種做法並不正確。
四、總 結
如何評價心肌缺血，是我們下一步急需考慮的問題。除了造影，FFR又具備何種指導意義？進行負荷試驗，觀察ST段壓低的時間、程度、範圍以及心肌灌注顯像時的嚴重性和範圍都可以為我們提供一些無創性評價信息。過去常以造影顯示狹窄是否達到50％來判定假陽性或假陰性，而現在這個“金標準”已經受到挑戰。這意味著在臨床實踐中，除了狹窄，我們還需探索心肌缺血其他的發生機理。另外，對患者需進行個體化治療，除了介入，藥物治療也可以保護心肌，這亦有待進一步研究。
目前已有的證據表明，冠狀動脈動脈嚴重狹窄只是導致缺血性心臟病的其中一個因素，而其綜合病因非常複雜，我們需要發明更多的方法學，並通過預防醫學降低患者的死亡率和病殘率。此價值思想的轉移提醒我們，不能只把精力放在冠狀動脈上，心肌細胞也值得我們重點關注。“太陽系”新學說彙總了很多冠心病權威專家及指南主席的國際討論，它指出應重新考慮穩定型缺血性心臟病，這意味著一個新時代的開始。希望這些爭論能在我國介入心臟病學界當中引起反思，從而對我們今後的科研有一定的啟發。
