你是否注意到病人的情緒有任何變化？

　　在多年的臨床工作中，我們發現腫瘤患者多伴有明顯的情志失調，主要表現為兩種類型：一種是情緒急躁型，極易生氣、焦慮，外向表現；另一種是抑鬱型，表面平和，內心思慮很多，與人交流不夠，內向表現。兩種類型都不同程度的可以明顯促進腫瘤的發生和發展，並且與患者的預後密切相關。因此，調理情志對於患者的康復具有十分重要的意義，其中中醫藥在該方面的作用應該說很有優勢，下面是我們課題組結合我們近期的研究所撰寫的一篇文章，供大家參考！
　　近年來，生物-心理-社會醫學模式的建立促使著學者們在探索腫瘤病因學時 開始重視社會因素、環境因素以及心理因素在疾病中的作用。其中心理因素即情志因素在腫瘤發生發展中起著重要的作用，本文從疏肝理氣法治療腫瘤的理論基礎到臨床應用做一闡述，以便為臨床工作者提供借鑑。
　　1、七情通過影響氣機參與腫瘤的發生發展
　　中醫認為人的“怒、喜、憂、思、悲、恐、驚”對外界環境情志的變化稱為七情，七情的產生是以臟腑功能活動為基礎的，其太過或者不及均會損傷臟腑功能，並突出的表現在引起氣機的紊亂，從而參與腫瘤的發生、發展及轉歸。歷代醫家在大量古籍中記載了情志內傷致氣機受阻、氣血紊亂而引起腫瘤的文獻，如《內經》言：“卒然外中於寒，若內傷於憂怒，則氣上逆……凝血蘊裡而不散，津液嬪蝗ィ猿梢印！薄囤掊技櫸健分屑竊亓恕案俏寤擼蚺撬計咔櫓隕宋甯！薄陡裰掠嗦邸分賦觶骸壩橋抑鬱，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積滯，遂成隱核。”這些均說明了長期的七情變化異常可以引起臟腑功能虧損，正氣不足，外邪居之，導致氣血運行不暢，脈絡瘀阻，日久而成積聚。臨床實踐證明惡性腫瘤對患者來說是一種很強的心理應激，且有其獨特的心理特徵,如在認知及情緒上表現為情緒低落，缺乏興趣，激惹；自我評價過低或有內疚感；注意力集中困難；自殺的念頭等抑鬱症的臨床表現，現代醫學從分子生物學水平上研究了這些臨床症狀與腫瘤聯繫，目前認為其作用機制與神經-內分泌-免疫調節網絡的改變；心理應激及疼痛應激；褪黑素機制、視黃醛核受體機制、細胞因子機制以及DNA損傷及修復機制等有著一定的聯繫。
　　2、 疏肝理氣法治療腫瘤的理論基礎
　　2.1肝與七情致病聯繫最為密切 七情致病，首先表現為氣機失調。如《素問?舉痛論》言：“餘知百病生於氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消……怒則氣逆，甚則嘔血及飧洩”。而不管哪種情志失常，最終均可導致氣機紊亂。肝喜條達而惡抑鬱，主疏洩，主藏血。肝氣的條達是五臟六腑氣機條暢的根本，七情發病以怒氣為多，而怒更易傷肝。如果情志不暢，憤鬱不伸，意欲不遂，以致肝氣鬱結，氣機失調，升降不利，疏洩失常，不僅本髒髮生病變，還可影響其他臟腑，引起多種病證，臨床頗為常見；如王孟英言“七情之病，必從肝起”。《讀醫隨筆》中說：“凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病。”
　　2.2 疏肝理氣法應作為全程介入治療腫瘤的基本方法 ：我們認為疏肝理氣法應在腫瘤治療中的全程介入配合其他法則治療可使患者最大程度上的獲益。惡性腫瘤病機的一大特點就是阻滯不通，局部的阻滯不通勢必會影響到全身氣機的運行。氣分佈運行於全身上下各個部位，其運動的基本形式是升、降、出、入，而當氣的升降出入運動失常時，從而產生痰、溼、瘀、熱的病理過程，這又進一步加重氣機運行不暢，如此惡性循環進而形成腫瘤。臨床上氣機失調反映在臟腑也常常以先以肝氣鬱結為基礎，繼而影響脾氣、肺氣、心氣、腎氣、胃氣等氣的運動，各臟腑氣機功能失調，產生瘀血、痰濁等一系列病理變化，加之各種臨床症狀或者疾病本身導致的情志不舒甚至焦躁、抑鬱也影響著臟腑功能氣機，並且這一過程常常伴隨疾病的始終。錢伯文也認為治療腫瘤首先要重視調理氣機，並認為其是治療腫瘤的根本法，而調理氣機首先要以疏肝理氣為主。因此可以認為疏肝理氣是治療腫瘤的基本大法之一，應全程介入腫瘤治療過程。
　　2.3 疏肝理氣法應協同其他治則治療腫瘤：根據腫瘤的病因病機，中醫、中西醫工作者經過50餘年的臨床實踐，提出了扶正固本、軟堅散結、清熱解毒、活血化瘀、以毒攻毒及疏肝理氣等治則治法，由於惡性腫瘤的病因病機複雜，大致可概括為氣、血、痰、瘀、毒、虛六個方面，並非單一病因病機所致，且由於氣機失調產生的其他病理因素，所以臨床上應恰當的將疏肝理氣法則配合其他治療方法綜合運用，同時要求在辨證論治的基礎上，以“平衡陰陽，整體論治”、“明辨標本，權衡緩急”、“扶正祛邪，階段論治”、“異病同治，同病異治”等基本原則的指導下，注重辨病與辨證相結合、整體與局部相結合，充分靈活恰當的運用目前已知的治法治則，以取得最佳的個體治療為目標。如氣滯兼血瘀者，可配伍莪術、蘇木、桃仁、紅花、赤芍等；氣滯痰凝者可配伍半夏、南星、浙貝等，氣滯兼氣虛者，配伍黃芪、太子參等。但如何使各種治則治法有理有據恰當配伍是應作為當今臨床研究重點之一，應鼓勵各臨床科研單位積極的開展大樣本的RCT或者部分RCT臨床研究，以便為循證醫學提供有力的臨床證據。
　　3 、疏肝理氣法的臨床應用
　　臨床實踐觀察到，癌症病人普遍存在情感障礙，曾遭受重大精神創傷而長期憂鬱煩惱或情緒悲觀、脾氣急躁、多愁善感的人易患腫瘤，而且許多患者在腫瘤發生後，情緒處於萎靡不振的狀態，抑鬱症狀嚴重，這也與腫瘤的復發轉移有著密切的聯繫。現總結肝癌、乳腺癌、胃癌、肺癌等在臨床上以疏肝理氣為法則臨床應用。
　　3.1 肝癌
　　肝癌屬於中醫學“積聚”、“黃疸”、“脅痛”等範疇，肝鬱脾虛證是肝癌的常見證型，潘敏求[4]對253篇中醫藥治療中晚期原發性肝癌的臨床文獻進行頻數和排序等統計分析發現肝鬱氣滯患者佔46.7％，臨床常表現為脅痛腹脹，食少便溏，形體消瘦，下肢浮腫或腹水，舌淡胖苔白膩，脈弦滑。有學者認為脾虛肝鬱是肝癌的基本病機，治療上以疏肝健脾，調理氣機為法則[5]，符合《金匱要略》中：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的原則。藥用：青皮、柴胡、鬱金、川楝子、水蛭、醋元胡、制南星、制半夏等。也有學者根據“肝腎同源”理論採用疏肝補腎法（柴胡、廣鬱金、川芎、制香附、佛手、蒸萸肉、枸杞子、何首烏、桑寄生、仙靈脾、蜈蚣、甘草）治療81例患者臨床症狀明顯改善，免疫功能提高，從而達到延長生存期的目的。現代臨床研究證明化學藥物動脈灌注、介入治療前配合使用疏肝健脾中藥，能改善患者的近期與遠期療效、生活質量、免疫功能、血凝狀況，臨床症狀、提高免疫功能、保護肝功能及骨髓功能、降低AFP以及提高生存率等方面均有較好療效。
　　3.2 胃癌
　　胃癌屬於中醫“胃脘痛”、“反胃”等範疇，歷代醫家在分析胃癌的病因病機中，尤為重視情志因素對氣血運行及臟腑功能的影響，如《素問?通評虛實論》曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。《醫宗金鑑?反胃噎嗝》言：“反胃噎嗝總是血液衰耗，胃脘幹槁，……大抵氣血虧損，復因悲思憂恚，則脾胃損傷，血液漸耗，鬱氣生痰，痰則塞而不同，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進噎塞所有而成也”。1978年全國第一屆胃癌學術會議北京市胃癌協作組制定的臨床證候分類法中第一個證型是肝胃不和，其主證是：胃脘脹滿，時時作痛，竄及兩脅，口苦心煩，噯氣陳腐，飲食少進或嘔吐反胃，舌苔薄黃或薄白，脈弦細。錢伯文認為肝氣鬱結引起的氣機失調是胃癌的重要病理因素，並指出長期的情志抑鬱不舒，肝氣鬱滯，導致的脾胃氣機不暢貫穿於胃癌的早、中、晚各期，進而導致血瘀，痰凝等一系列病理變化，因而學者認為理氣疏肝、調暢氣機貫穿胃癌治療的始終。臨床上常用疏肝理氣的方劑有逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、香蘇散、越鞠丸、良附丸等，具體運用時要注意選擇一些引入肝經或歸脾胃經的常用藥物，如枳殼、陳皮、香櫞、佛手、鬱金、預知子、合歡皮、柴胡、川楝子、延胡、厚朴、枳實、大腹皮、術香、砂仁、香附等，還要根據病情兼挾的不同，恰當配合健脾理氣、清熱解毒、活血化瘀法、化痰軟堅法、和胃消食法等處方用藥。
　　3.3 乳腺癌
　　乳腺癌在古代文獻中多以“乳巖”描述，如《丹溪心法》曰：“婦人憂鬱愁遏，時日積累．脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉棋子，不痛不癢，十數年後方為瘡陷，名曰乳巖。”《外科正宗》曰：“憂鬱傷肝，思慮傷脾，積想在心，所願不得者，致經絡痞澀，聚結成核”。經脈辨證是乳腺癌治療的一大特點，乳頭屬足厥陰肝經，乳房屬足陽明胃經，從經脈辨證來看乳腺癌之成是由肝氣鬱結，致經絡失和，凝結而成；臨床表現常為乳房腫塊，脹痛，兩脅脹痛，煩躁易怒，頭暈目眩，口苦咽乾，苔薄白或薄黃，脈弦滑。臨床用藥方面常根據其“肝氣鬱結、衝任失調”的基本病機，選用逍遙散加減，藥物常用全瓜蔞、柴胡、鬱金、白朮、陳皮、預知子、當歸等。臨床研究觀察方面，徐力等通過採用具有疏肝理氣、活血化瘀、清解癌毒功效的中藥配伍成以逍遙散為基礎的疏肝化瘀解毒方劑（柴胡、當歸、白芍、白朮、茯苓、太子參、薏苡仁、山慈菇、全瓜蔞、王不留行、莪術、龍葵等）聯合TE方案治療乳腺癌在在改善臨床常見症狀和卡氏評分方面優於單純化療組。王成鑫等通過實驗研究證明疏肝舒乳顆粒（柴胡、當歸、丹參、黃芪、延胡索、海藻、王不留行）對MCF-7乳腺癌細胞有明顯的毒殺作用及其抗突變、抗有絲分裂作用也可導致DNA鏈斷裂，達到干擾基因轉錄而產生抗癌作用。
　　3.4甲狀腺腫瘤
　　根據古代中醫典籍描述，甲狀腺癌屬於中醫石癭範疇。甲狀腺腫瘤病位在頸部，其發生不外乎情志內傷，肝失調達，氣滯血瘀以及飲食水土失易，正如《濟生方》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯病矣。大抵人之氣血循環一身，常欲無滯留之患。調攝失易，氣血凝滯，為癭為瘤”。《雜病源流犀燭?癭瘤》篇：“癭瘤者，氣血凝滯，年數深遠，漸長漸大之證。”由此可見氣機失調，導致血瘀痰凝是本病發生的重要因素。臨床症狀常表現情志抑鬱，胸悶不舒，口臭便秘，頸部腫塊質硬，不隨吞嚥上下移動，遇怒腫塊增大，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細。方常選用：海藻玉壺湯或通氣散堅丸加減，藥物常選用海藻、昆布、半夏、陳皮、青皮、連翹、貝母、川芎、莪術、穿山甲、夏枯草等。目前常根據其病因病機自擬方治療甲狀腺腫瘤，姬雲海[12]採用自擬理氣消 癭湯（海藻、昆布、生牡蠣、海浮石、黃藥子、夏枯草、當歸、穿山甲、枳殼、厚朴、三稜、莪術各、木香）治療甲狀腺腺瘤58例取得了一定的療效。
　　3.5 肺癌
　　肝肺是調節人體的氣機升降運動主要臟器。肝主升發，肺主肅降，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，以維持人體氣機的正常升降運動。肺主氣司呼吸，七情內傷，肺氣簦凳荊嫫停В滴陝遙罩卵齠攫黿峋鄱砂┝觥Ｕ緹難裕骸爸釔簦允粲詵巍薄７偉┢脫魴土俅渤１硐衷誑人裕孛啤⒖人鑰妊伲匭艙吐虼掏矗蟊愀山幔嘀視敘靄呋虯叩悖Ρ』疲魷一蟶。臨床用藥常可以柴胡舒肝散合血府逐瘀湯或者桃紅四物湯加減治療。張書林等應用理氣解鬱法（炙黃芪、柴胡、清半夏、西洋參、 香附、 神曲、 瓜蔞、魚腥草、川貝母、白蔻、陳皮等基本方加減）治療肺癌42例在改善臨床症狀和延長生存期方面均顯示了一定的優勢
　　4 小結
　　大量的臨床實踐證明，在腫瘤治療過程中，以辨證論治為基本原則的基礎上，恰當的運用疏肝理氣藥，往往可以收到較好的臨床療效。實驗研究也證明疏肝理氣藥在預防腫瘤發生、提高機體免疫力、預防腫瘤轉移、調控基因及蛋白表達、誘導細胞凋亡、抑制端粒酶活性、抑制血管內皮生長因子等方面均有較好的作用。