1、病例摘要
王x ，男，54歲，北京市宣武區人。2008年8月12日入院初診。住院病歷號：119946。主因肝區疼痛4月餘，加重伴發熱2周餘，以“原發性肝癌”收入院。既往2型糖尿病史2年，皮下注射胰島素（早10iu，晚8iu）控制血糖。吸菸史30餘年，20支/日，酗酒史10餘年，最大量飲酒超過1斤/天。否認患冠心病、高血壓病史，無手術、外傷史，無輸血史，否認肝炎、結核等傳染病及其接觸史，否認藥食物過敏史。患者於2008年4月10日大量飲酒後出現肝區疼痛不適，噁心，乏力，進行性消瘦，未積極治療。因發現體重下降約18kg，2008年7月17日於北京友誼醫院腹部超聲示：“肝右葉比例失調，左葉增大，右肝斜徑16.0cm，右肝近膈面見9.6×8.7cm低迴聲佔位，邊界欠清，其內血流豐富貫，門脈右支被栓子完全充填，肝門部見多發腫大淋巴結，最大2.2×1.9cm，胰腺內見多發強回聲光團伴聲影，最大0.8cm。診斷：1、肝右葉佔位，考慮肝癌；2、門脈右支栓子形成；3、肝門多發淋巴結；4、胰腺多發鈣化灶；5、膽囊壁增厚。2008年7月22日中國醫學科學院腫瘤醫院腹部CT示：肝臟大，肝左右葉見瀰漫性低密度結節，以右葉及左葉為主，結節邊界不清，部分融合成團，增強掃描動脈期呈不均勻強化，門靜脈期及延遲期呈不均勻低密度。門靜脈右支及其遠端分支、左外支遠端見長段低密度充盈缺損、肝左外葉膽管稍擴張。腹腔、腹膜後見多發腫大淋巴結，大者約2.3×1.5cm，左側腎上腺增粗，脾大，未見異常密度，胰腺見多發粗大鈣化灶。雙腎未見明確異常密度。未見腹水。掃描野內雙下肺斑片、索條影。血清AFP：1.44ng/ml。診斷：1肝左右葉瀰漫性病變，考慮肝細胞肝癌，不除外合併膽管細胞癌。2 腹腔、腹膜後多發淋巴結腫大，考慮轉移。3左側腎上腺增粗，請注意追隨。4 胰腺多發鈣化5 雙下肺斑片、索條影。該院認為病灶範圍過大，生存期短，不宜行經肝動脈導管介入化療（TACE），建議免疫治療。予皮下注射重組人白介素-2（200萬IU,隔日1次）配合口服中藥治療3周，症狀持續加重。近2周來，出現持續午後發熱，體溫波動在36.8～37.9℃。肝區疼痛持續加重收入我科，入院症見：面色萎黃、晦暗，兩顴潮紅。肝區疼痛不適。雙下肢輕度腫脹。持續午後發熱，體溫波動於36.8～37.9℃。自覺雙下肢畏寒怕冷，消瘦，胃脹，噁心、納差，乏力。情緒燥動易怒，口苦、口乾不欲飲。五心煩熱，睡眠欠佳。小便量少色黃，大便時溏。舌質淡暗少津，苔白膩，脈弦滑略數。查體：體溫36.5○C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓105/70mmHg。卡氐評分 70分。精神差，體形消瘦，皮膚鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽部無充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，心界不大。腹壁緊張，右上腹膨隆，腹壁靜脈曲張，全身未見蜘蛛痣。肝區壓痛（++），反跳痛（-）。肝臟肋下2指，劍突下約2指，肝下緣不規則，質中度。脾肋下未觸及。腹水徵（+）。雙腎區無叩擊痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。入院心臟超聲提示：左室收縮功能減低，心包少量積液。腹部B超提示：肝內多發實性佔位，門脈右支及左矢支狀部內瘤栓形成，膽囊壁增厚，胰腺內多發鈣化灶，脾大，腹水，腹腔多發淋巴結腫大。雙下肢深靜脈超聲：未見血栓形成。心電圖：竇性心動過速。生化：GLU:14.76mmol/L，ALB:28g/L，ALP:538U/L，γ-GT: 217U/L。D-dimer：334ug/L。腫瘤標誌物：AFP:2.14 IU/ml，CA199:41.92 U/ml，CA125:47.82 U/ml。免疫學檢查：T細胞亞群，NK細胞功能及肝炎病毒系列均在正常範圍內。
2、病情分析
本病當屬中醫“肝積”、“陰黃”範疇，乃由長期大量飲酒，加之情志鬱怒、飲食勞倦，將息失宜，臟腑功能失調導致氣滯血瘀，毒瘀痰凝，凝滯肝絡，日久成積。我們的經驗是在正常肝組織癌變的過程中，肝鬱、脾虛是貫穿於肝癌病變全程的基本病機，病理因素涉及氣滯、溼、熱（火）、瘀、毒等。早期多在肝鬱脾虛的基礎上以溼阻、氣滯為主。中期出現氣滯、血瘀、溼熱、瘀毒交夾。後期毒邪久羈，溼、毒、瘀交結，正虛邪實，肝、脾、腎三髒虧損，預後較差。因此，疏肝健脾，化溼解毒是本病的根本治法。該患者持續低熱，溼熱毒邪耗傷氣陰，仔細詢問患者伴見全身及胃脘部畏寒怕冷，上腹脹滿，卻喜溫喜按；口苦、口乾卻不欲飲冷，大便時溏。舌質淡暗少津，苔白膩，脈弦滑。辨證當屬脾胃虛寒，所謂“獨處藏奸”。究其成因，或由飲食生冷，脾陽受損；或由溼毒久羈，陰損及陽。正是由於機體陽氣不足，則溼毒難化，積久難消。《內經》謂“腎為胃之關，關門不利，聚水而從其類”，促進水液代謝的核心環節在於腎中陽氣的蒸騰氣化，脾陽不足，血瘀水停，腹水頑固難以消退。所以在健脾調肝、解毒利溼的同時，還應充分重視顧護脾腎陽氣，則是提高本病療效的突破口。本病陰陽俱虛，寒熱錯雜，正虛邪實，對於辨證用藥提出了更高的要求。對於肝癌腹水的中西醫治療應遵循《內經》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止” 之古訓，切記以辨證論治為準繩，反對捨本逐末，急功近利，不顧患者正氣之盛衰，一味峻下逐水，致正氣衰敗，加速病情惡化。該患者腫瘤負荷大，門脈廣泛瘤栓形成，持續午後低熱，1月內體重下降迅速，進行性消瘦，均提示病情惡化迅速，生存期短，預後較差。建議以中藥物治療為主或配合靶向治療，可能對改善生活質量有益。建議中藥以鱉甲煎丸、茵陳術附湯為基礎加減。由於肝癌患者大多存在門脈壓力增高，凝血機制異常，應注意破血藥的劑量與應用時機，必要時監測DIC系列，減少引發消化道出血的潛在風險。
3、後記
經過耐心思想開導，患者同意服用中藥。中醫治療以溫陽利溼，疏肝健脾，通絡軟堅為法。藥用茵陳術附合鱉甲煎丸方加減：太子參30g，石 膏60g（先煎），醋柴胡30g，地骨皮15g，丹皮15g，茵陳45g，鱉 甲30g,五靈脂10g，內 金30g，焦楂榔各15g，鼠 婦30g, 山萸肉10g，赤茯苓30g，制附片15g（先煎），生白朮15g，蜂房15g，炙甘草10g，砂仁6（後下），炙甘草6。 7劑，水煎服，1劑/日，2次/日。配合靜滴康萊特注射液200ml，1次/日。治療5天后，患者精神、體力改善，肝區脹痛及上腹脹明顯減輕，食納增加，小便量增多。2周後體溫恢復正常。自覺精神、體力明顯恢復，雙下肢畏寒怕冷明顯減輕，噁心基本消失。食量較大，約1近/日。大便先幹後稀，小便量可、色黃。仍口苦、口乾，飲水量較多，五心煩熱基本消失，睡眠改善。舌質淡暗少津，苔白厚，脈弦滑略數。調整處方：太子參30g，石 膏30g（先煎），醋柴胡30g，地骨皮15g，丹皮15g，茵陳30g，鱉甲30g,五靈脂6g，內 金30g，焦楂榔各15g，鼠婦15g, 山萸肉10g，赤茯苓30g，大腹皮30g，制附片15g（先煎），生白朮15g，蜂房15g，炙甘草10g，砂仁15g（後下），三稜15g、莪術15，炙甘草6。14劑，水煎服，1劑/日，2次/日。靜脈輸液治療及中醫治則同前，配合口服金龍眼膠囊1g，3次/日，槐耳顆粒20g,3次/日扶正解毒抗癌。2008年9月3日本院複查腹部CT（平掃+增強）示:“肝臟增大，右肝斜徑16.1cm。肝臟回聲明顯不均，左右葉內瀰漫分佈多個低迴聲，邊界不清，內部回聲不均，門脈內未見明顯瘤栓。第一肝門，胰周，上腹腹主動脈周圍可見腫大淋巴結。大小約1.9×0.9cm。腹腔內未見遊離液體：考慮：肝內多發實性佔位, 門脈內未見明顯瘤栓。膽囊壁增厚,胰腺內多發鈣化灶,脾大,腹腔淋巴結腫大”。於2008年9月10日自覺症狀明顯改善出院，並堅持門診口服中藥。2008年9月23日複測體重增加18kg。此後多次入院口服中藥配合原輸液方案治療，自覺症狀基本消失。2009年3月25日於北京佑安醫院行肝動脈造影見: 肝內未見明確佔位病變，門靜脈有豐富側枝循環形成。印象：1. 肝硬化，伴門靜脈側枝循環形成；2. 腹主動脈周圍淋巴結影。因未發現病灶，未行肝穿刺。患者自訴精神、體力如常，無明顯不適，堅持門診口服中藥治療，繼服前方適當加減。2009年9月複查各項指標均在正常範圍內，未見明顯復發跡象，臨床治癒，目前仍以上方為基礎，堅持中藥鞏固治療。隨訪存活至今2011年8月，患者已恢復正常工作。
