疑難病例分析：發熱--突眼--眼球溢膿--竇性佔位

　　簡介：
　　患者男, 67歲,因鼻流膿涕4個月,發熱、眼部腫脹流膿2個月,在外院多方治療無效，病情加重危急，面臨失明，於2004年12月13日入院。經我們多科協作，治癒了患者病變，並挽救了雙側眼球和視力。
　　患者男, 67歲,因鼻流膿涕4個月,發熱、眼部腫脹流膿2個月,於2004年12月13日入院。
　　2004年8月患者無明顯誘因出現鼻塞,流黃色膿涕, 夜晚較重,無明顯頭痛、發熱、咳嗽、咽痛或肉眼血尿,未診治。2004年10月9日受涼後出現發熱, 體溫38℃,伴寒戰, 偶有噁心,嘔吐胃內容物, 流膿涕,無頭痛、肢體活動障礙、腹痛腹瀉及尿頻尿急尿痛等症狀。自服阿奇黴素、布洛芬(安瑞克) ,體溫波動於38～39℃ ,最高達40℃。3 d後出現右眼部腫脹、突出,當時無視力變化。在當地醫院予頭孢曲松(羅氏芬) 、頭孢他啶、泰能等抗感染治療, 1周後體溫降至正常。但自覺鼻涕倒流,右眼腫脹漸明顯。11月初右眼瞼出現膿點,流膿,無惡臭。繼續亞胺培南西司他丁鈉(泰能)等抗感染,潑尼松5 mg每日3次,療程1周,並行眼瞼切開引流,右眼腫脹流膿無明顯改善,視力明顯下降,並漸出現左眼腫脹,流膿。12月13日MR I顯示雙側眶內感染性病變,累及右眼下直肌、右側視神經、左眼上直肌;右眼球后異常信號,考慮肉芽組織形成;右側上頜竇、篩竇、蝶竇炎症(圖2) 。
　　患者為進一步診於2004年12月13日治收入我院。根據患者的病史、症狀、體徵及輔助檢查資料,考慮診斷為感染、腫瘤、炎性假瘤及免疫性疾病(如Wegener肉芽腫)可能性大。眼科檢查發現右眼視力為光感,左眼為0.4; 右眼角膜潰瘍、穿孔,結膜充血明顯。2004年12月14日全麻行急診鼻內鏡下右側篩竇切除、上頜竇開放、蝶竇開放+眶減壓術。術後2 天內患者右眼流膿漸減少,體溫不高,右眼視力有所提高。12月16日眼科行局麻下右側角膜移植術。鼻竇病理結果為:組織假復層纖毛柱狀上皮黏膜顯急性及慢性炎,黏膜水腫,篩竇內可見灶性血管增生。經多次複習病理切片並組織討論,病理結果不支持自身免疫性疾病、腫瘤、真菌病、結核等診斷。免疫內科認為診斷首先考慮感染,目前檢查及病理不支持肉芽腫性病變診斷。考慮患者右眼存在繼發性青光眼,左上眼瞼膿腫,而肺內感染並不突出, 即予降眼壓等對症治療。12 月24 日MR I發現左側上眼瞼膿腫與眶內相通,當日局麻下行左眶前膿腫引流術+眶膿壁部分切除術。12月24日行鼻內窺鏡檢查,見術腔黏膜光滑,無膿。患者經積極引流及抗感染治療後症狀明顯緩解,無發熱,無眼脹感,無頭痛及噁心嘔吐。體溫正常 。右眼視力為光感, 眼瞼腫脹明顯減輕;左眼視力0.7,眼腫脹減輕,眼裂窄,眼球活動可。12月20日―2005年1月1日用藥頭孢美唑+丁胺卡那黴素。1 月5 日血常規顯示正常， 肝腎功能基本正常, 1月11日出院。術後隨診至今,患者一般狀況良好,鼻眼局部無復發。