惡性高血壓腎損害是甚麼？

　　1、病歷摘要
　　男，51歲。主因“頭暈、腰痠、乏力3個月”，於2003年10月11日入院。患者3月前無明顯誘因自覺頭暈、腰痠、乏力，伴夜尿次數增多，10天前至當地某醫院就診，查血壓230/130mmHg。尿蛋白++++，紅細胞10~12個/高倍視野，白細胞0~1個/高倍視野。24小時尿蛋白定量9.1g。血清總蛋白47g/L，白蛋白25g/L，血肌酐655µmmol/L，尿素氮15.42 mmol/L。診為“慢性腎小球腎炎（腎病綜合徵）?慢性腎功能不全衰竭期，腎性高血壓”。經降壓等治療後，症狀有所緩解。為明確診斷及進一步治療，轉診於我院。入院時症見：頭暈、腰痠，乏力，消瘦，稍感噁心，口苦，納差，夜尿頻多（每晚3~4次），大便正常。
　　查體：T36.8℃，BP160/95mmHg。神清，眼瞼不腫，咽部淡紅，雙側扁桃體不腫大，心界向左下輕度擴大，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾未捫及，雙腎區叩擊痛（±），雙下肢不腫，神經生理反射存在，未引出病理反射。舌質淡暗，苔稍黃膩，脈沉細滑。
　　實驗室檢查：血RBC 2.93×1012/L，WBC5.3×109，HGB85g/L，N0.67，L 0.26。尿蛋白++，紅細胞5~7個/高倍視野，尿位相顯微鏡檢查：異形紅細胞佔85％，24小時尿蛋白定量1.22g。血肌酐264µmmol/L，肌酐清除率29.3ml/min，尿素氮12.5mmol/L。血清總蛋白49g/L，白蛋白29g/L，總膽固醇4.0mmol/L，甘油三脂1.55mmol/L，鈣2.0mmol/L，磷1.47mmol/L，碳酸氫鹽29mmol/L。HBsAg(-)，穀草轉氨酶13U/L、谷丙轉氨酶15U/L。血、尿蛋白固定電泳，血清免疫球蛋白，血清補體等均正常。ANA（-）、抗dsDNA（-）、抗ENA（-）、抗Sm抗體（-）、抗RNP抗體（-），抗GBM抗體（-），P-ANCA（-）、C-ANCA（-）。雙腎B超：右腎9.1×4.0×3.9cm，皮質厚度1.1cm，左腎9.8×4.5×4.3cm，皮質厚度1.2cm；雙腎動脈彩色多譜勒超聲檢查未見異常。心電圖示：左室高血壓、ST-T波改變。眼底檢查：動脈硬化型眼底Ⅲ級。
　　入院診斷：慢性腎小球腎炎? 慢性腎功能不全失代償期，腎性貧血，腎性高血壓。
　　診療經過：⑴健脾益腎、補益氣血中藥每日1劑（處方：生芪15g、當歸12g、黨參12g、川芎12g、白朮12g、茯苓12g、半夏9g、天麻12g、甘草3g）。⑵控制血壓：硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，酒石酸美託洛爾12.5mg，每日2次。⑶對症治療：健骨鈣0.75，每日3次；速力菲0.1，每日3次；寧紅欣4000單位，皮下注射，1周2次；小蘇打1.5，每日3次。⑷上述治療2周後，血壓穩定在140~145/90~95mmHg，於2003年10月28日在B超引導下行腎活檢術。光鏡：腎穿刺組織可見9個腎小球，腎小球毛細血管纖維樣壞死，GBM缺血性鄒縮，腎小管灶狀萎縮，上皮細胞顆粒及空泡變性，腎間質灶狀淋巴和單核細胞浸潤及纖維化，小動脈壁纖維性增厚，部分入球小動脈壁玻璃樣變。免疫熒光及電鏡：無特殊表現。符合腎小動脈硬化性腎損害。結合臨床與病理結果，為明確診斷及決定下一步治療方案於2003年11月4日進行病例討論。
　    2、病歷討論
　　住院醫師趙宇：根據惡性高血壓的診斷標準：⑴血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg；⑵眼底病變呈現出血、滲出（眼底Ⅲ級病變）和/或視乳頭水腫（眼底Ⅳ級病變）。結合該患者的血壓及眼底檢查結果，可以診斷為惡性高血壓。惡性高血壓有原發性和繼發性兩大類，該患者是屬於原發性惡性高血壓繼發腎損害或是原發性腎小球疾病的基礎上繼發惡性高血壓請上級分析。患者以頭暈、腰痠、乏力3個月為主訴，故中醫診斷為“眩暈”。眩暈的病因病機，歷代醫家論述較多，如《素問．至真要大論》認為：“諸風掉眩，皆屬於肝”，說明眩暈與肝臟關係密切。《靈樞．衛氣》之“上虛則眩”， 《靈樞．口問》之“上氣不足”， 《靈樞．海論》之“髓海不足”等屬因虛致眩。漢代張仲景認為痰飲是眩暈的發病原因之一，並提出“無痰不作眩”。“腰為腎之府”，病人在眩暈的同時伴腰痠，乏力，脈細，屬腎氣不足；腎氣不足，膀胱氣化無權，故夜尿頻數；腎氣虧虛，血脈運行無力，氣虛血瘀，故舌質淡暗；腎氣虧虛，水夜代謝失常，水溼內停，水溼鬱久，鬱而發熱，故舌苔黃膩，脈細滑。綜觀患者的主證與舌脈，中醫辨證：腎氣虧虛，瘀血阻絡，痰濁中阻。中醫治則：益氣活血，燥溼化痰。中醫處方：補陽還五湯合半夏白朮天麻湯加減（生黃芪15克、當歸12克、地龍15克、赤、白芍各12克、川芎12克、茯苓15克、澤瀉15克、清半夏9克、白朮12克、天麻12克）。以上分析正確與否，請上級醫師指正。
　　主治醫師王麗：惡性高血壓的診斷思路包括以下幾個面：⑴是否為惡性高血壓。同意趙宇醫師有關惡性高血壓的診斷分析。⑵確立是原發性或是繼發性惡性高血。主要從發病年齡、高血壓家族史、24小時尿蛋白定量、心、腦血管等其他靶器官的損害及腎臟病理等方面進行鑑別。該患者年齡50歲以上，有高血壓家族史，24小時尿蛋白定量雖然曾大於3.5克，但在控制血壓後明顯下降，無急性腦血管意外及急性左心衰等併發症，特別是腎臟病理活檢提示腎小球無明顯病變，而主要以腎小球毛細血管病變為主，故考虛原發性高血壓繼發腎臟損害。⑶腎功能判斷。主要判斷其腎功能損害是急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全。該患者雖然病史僅3個月，但伴有貧血、低鈣高磷血癥及雙腎萎縮，故其腎功能損害應考虛為慢性腎功能不全。⑷有無心、腦血管合併症。從臨床症狀及理化檢查結果分析，因惡性高血壓導致心、腦等其他重要靶器官的損害不明顯。綜上所述，該患者可診斷為原發性惡性高血壓繼發腎臟損害，慢性腎功能不全，腎性貧血。治療方面。⑴經前期治療後，目前血壓維持在140~145/90~95mmHg，未達理想水平，建議將硝苯地平緩釋片改為20mg，每日3次。⑵中醫診斷與治療分析。患者雖然有眩暈症狀，但不是以眩暈為最突出、最基本的表現，其腰痠、乏力等證亦較明顯，故中醫診斷為“虛勞”或“虛損”更符合其病情。“虛勞”是以臟腑功能衰退，氣血陰陽不足為主要病機的多種慢性虛弱性疾病的總稱。導致“虛勞”的原因有多種，《理虛元鑑.虛症有六因》所說的“有先天之因，有後天之因，有外感之因，有境遇之因，有醫藥之因”，從病史看該患者主要與先天稟賦不足及後天煩勞過度有關。中醫辨證注意二點：一是辨五臟氣血陰陽虧虛的不同。虛勞的證候雖多，但不外乎五臟，而五臟之辨，又不外乎氣血陰陽。故對虛勞的辨證應以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛候為目。正如《雜病源流犀燭.虛損癆瘵源流》所言：“五臟雖分，而五臟所藏無非精氣，其所以損者有四，曰氣虛、曰血虛、曰陽虛、曰陰虛”。現患難者自覺腰痠、乏力，頭暈，納差、噁心，夜尿頻數，故其虛主要表現為脾腎氣虛。二是辨兼夾證的有無，特別注意有無因虛致實的表現。病人舌質淡暗，是為氣虛血液運行無力，形成瘀血；脾腎氣虛，不能運化水溼，水溼內停，水溼瘀久形成溼熱。故中醫辨證為脾腎氣虛，夾溼熱及瘀血。治宜益氣活血，清熱利溼。因其溼熱偏重於中下焦，可否以補陽還五湯合用溫膽湯加減。
　　主治醫師李深：腎臟疾病的診斷，一般應包括四個方面：⑴臨床診斷。患者腰痠、乏力，眩暈，血清白蛋白降低，大量蛋白尿，鏡下血尿（且為腎小球源性血尿），血肌酐升高，高血壓，故臨床首先考慮診斷慢性腎小球腎炎。⑵病理診斷：該患者腎臟病理診斷為腎小動脈硬化性腎損害，腎小球基本正常。病人24小時尿蛋白定量曾達9.1克，主要原因為惡性血壓時腎小球毛細血管通透性增加，從而出現大量蛋白尿及紅細胞，在嚴格控制血壓後，24小時尿蛋白定量已明顯下降，從而也說明其尿蛋白與惡性高血壓密切相關，應該說腎穿刺病理檢查對明確診斷起了至關重要的作用，如果沒有腎臟病理檢查，很難從臨床上區分其為原發性惡性高血壓繼發腎損害或原發性腎小球疾病繼發惡性高血壓，而通過腎臟病理學檢查，可以明確診為原發性惡性高血壓繼發腎臟損害。⑶腎功能判斷同意王麗醫師的分析，考慮為慢性腎功能不全。⑷合併症的診斷。目前病人主要合併腎性貧血。對惡性高血壓的治療，要注意以下二個問題：一是惡性高血壓一旦發生，應高度重視，積極降低血壓，隨著血壓的降低小血管損傷可能好轉，腎臟病理改變可以部分逆轉，腎小動脈纖維素樣壞死可以吸收。腎功能損害可能會終止或好轉。治療過程中應避免降壓過快造成對重要臟器灌注不足。降壓的初始目標：對於無心、腦、腎等重要臟器合併症的惡性高血壓病人可較穩妥地在24~48小時內把血壓緩慢降至160~170/100~105mmHg。終期目標：待血壓穩定後，逐漸加用口服降壓藥，使血壓達到低於140/85~95mmHg。二是降壓藥物主要以鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等為主，不宜使用血管轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素轉換酶受體拮抗劑（ARB），因為該患者的腎穿刺結果提示其腎小球毛細血管呈缺血性改變，而ACEI或ARB可加重腎臟缺血性損傷。具體用藥同意王麗醫師的意見。中醫診斷、辨證及治療方面補充三點意見：⑴注意虛勞與氣血虧虛眩暈的鑑別。虛勞的各種症候均以一系列精氣虧虛的症狀為主，而氣血虧虛型眩暈，雖然也有氣血虧虛的症狀，但以眩暈為最突出、最基本的表現。該病人在眩暈的同時，其腰痠、乏力、夜尿頻數等症狀亦較突出，故中醫診斷為虛勞較為合適。⑵處方用藥時注意辨證與辨病相結合。患者有慢性腎功能不全，雖然其大便每日1次屬正常，為了促進慢性腎功能不全時毒素的排洩，建議方中加用焦大黃9g，不但可以通腑排毒，同時亦可活血化瘀。⑶口服中藥與中藥灌腸相結合。根據其腎功能狀況，建議每晚中藥灌腸1次，中藥灌腸處方：生大黃30g、公英15g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g。
　　副主任醫師佔永立：該患者的腎功能損害應屬於快速進展性腎功能衰竭（Rapidly Progressive Renal Failure，RPRF）。RPRF是臨床常見的綜合徵。所謂RPRF綜合徵，是指各種原因導致患者在數週至數月內發生的快速進展性的腎功能惡化，它表現為血肌酐水平進行性升高，並引起水、電解質及酸鹼平衡失調及尿毒症症狀。數週至數月內發生的快速進展的腎功能惡化，血肌酐水平進行性升高，進行性少尿，進行性血壓升高，進行性貧血，進行性腎臟體積變化（增大或變小）。RPRF既不同於急性腎功能衰竭（ARF），也不同於慢性腎功能衰竭（CRF），ARF是指數天之內突然出現的腎功能惡化。CRF是指一年以上的緩慢出現的腎功能惡化。導致RPRF的主要原因包括急進性腎小球腎炎（主要是新月體性腎炎），其他病因有部分惡性高血壓，系統性血管炎，血栓性微血管病，雙側腎動脈狹窄、藥物性腎病、快速進展性腎間質纖維化、梗阻性腎病、腫瘤相關性腎病等。RPRF如處理不及時，則往往轉變為CRF。該患者臨床診斷為惡性高血壓、腎臟病理活檢主要表現為腎小球毛細血管纖維樣壞死，GBM缺血性鄒縮（其血清抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，可除外系統性血管炎腎臟損害），腎功能在3個月之內快迅進展。結合以上分析，其確切診斷應為：原發性惡性高血壓腎損害，快速進展性腎功能衰竭。西醫治療的關鍵在於控制高血壓，具體治療措施基本同意李深及王麗醫師的意見。對於本病的中醫辨證及治療，強調以下幾點：一是辨病性。明確為實證或虛證或虛實夾雜證。該患者既有氣虛，又有溼熱及瘀血，故屬本虛標實證。二是辨病位。患者腰痠、乏力，是為腎氣虛的表現；腎氣虛乃至腎陽不足，膀胱氣化不利，故夜尿頻數；脾主運化水谷，脾虛運化失常則神乏、納差、消瘦。故其本虛病位主要在脾、腎。患者舌中、根部苔稍黃膩，口苦、噁心，是為溼熱中阻，胃氣上逆，因而溼熱病邪的病位主要在中下焦，特別是以中焦脾胃為主。三是歸納辨證結果。通過辨證分析，辨證為脾腎氣虛，溼熱內蘊，瘀血阻絡。四是根據辨證結果確立治療原則。根據“間者並行”、“甚者獨行”的原則，對該患者的中醫治療應堅持扶正祛邪，標本同治。扶正方面，強調補益脾腎、但不可宜使用肉桂、附子、乾薑等大辛大熱之品，以免過於溫補而助邪，犯“實實”之戒，而選用黃芪、黨參等健脾益腎之品，同時黃芪與當歸等配合補益氣血。祛邪方面，一是注意清利中、下焦溼熱。王麗醫師主張選用溫膽湯，溫膽湯具有理氣化痰、清膽和胃之功，適合該患者使用，並建議加用黃連6g、車前草15g，以加強清利中、下焦溼熱的效果；二是活血化瘀。對於氣虛血瘀證，治療主要以益氣活血為主，同意以上各位醫師選用補陽還五湯，方中黃芪與當歸、赤、白芍、地龍等配合較為合適該患者的病情。
　　主任醫師李秀英：以上各位醫師對本病例進行了很好的討論，現簡單做一小結和補充。通過臨床與病理分析最終診斷為原發性惡性高血壓腎損害，快速進展性腎功能衰竭。在診斷過程中，腎活檢起了至關重要的作用，如果沒有腎活檢，該患者不可能做出明確的診斷，從而再次說明了腎活在腎臟病診斷過程中的重要性。對本病的治療應當全面考慮，治療措施包括：⑴積極控制原發病。該病人的原發病為原發性惡性高血壓，降壓治療同意以上各位醫師的意見。⑵嚴格控制飲食。飲食原則以低鹽、低脂、適當優質蛋白為主。⑶延緩甚至逆轉腎功能不全的進展。惡性高血壓導致腎功能不全的快速進展，其主要機理是腎臟毛細血管微血栓形成和腎動脈的洋蔥皮樣改變。而中醫活血化瘀療法對改善微血栓形成具有獨特的效果，特別是中藥血栓通注射液是中藥三七的根塊提取物，有效成份為三七總皂甙，主要成份為人參皂甙Rg1，Rb1。該藥具有抗血栓形成、抗組織缺血性損傷、擴張血管、提高紅細胞變形能力、改善微循環、降低血脂等作用，我科佔永立醫師等曾做過較大規模的臨床觀察，建議使用一至二個療程。⑷中醫治療。患者雖然以虛證為主，但屬虛中夾實，因此，在扶正的同時不忘祛邪。扶正方面主要是補益脾腎；祛邪方面應特別注意二點：一是清熱利溼，特別是清利中、下焦溼熱，因為溼熱往往是腎臟疾病纏綿不愈的主要原因；二是注重活血。該患者瘀血的形成，包括“氣虛血瘀”、“久病入絡”、“水病及血“等，而非單純的血瘀證。因而在活血時將黃芪與當歸、川芎、地龍等配伍，補氣養血活血，一般不使用桃仁、紅花等單純活血化瘀之品，以免燥熱傷陰，犯“虛虛”之忌。⑸對症治療。包括糾正代謝性酸中毒、腎性貧血、鈣、磷代謝紊亂等。總之，對本病的治療要全面綜合考慮。有文獻報道，原發性惡性高血壓繼發腎臟損害其5年腎臟存活率為60％，而慢性腎炎等腎臟疾病繼發惡性高血壓其腎臟18個月存活率僅為4％，說明原發性惡性高血壓比慢性腎炎等繼發的惡性高血壓預要好。該患者已明確診斷為原發性惡性高血壓，因此，只要積極治療，其預後尚可，腎功能有可能進一步好轉。
　　3 、後記
　　經討論後，重新確立主要治療方案如下：⑴益氣活血、清熱利溼中藥日1劑。基本處方：生黃芪15克、黨參12、當歸12克、赤、白芍各12克、地龍30克、川芎12克、法夏9、茯苓12克、陳皮12克、竹茹9克、黃連6克、車前草15克、焦大黃9g。以後根據中醫辨證結果調整中藥處方。⑵中藥靜脈點滴。血栓通注射液10ml，入5％葡萄糖溶液250ml中，靜脈點滴，每日1次，2周為1療程。⑶中藥灌腸。處方：生大黃30g、公英15g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g，煎水150ml，每晚灌腸1次。⑷降壓治療。硝苯地平緩釋片20mg，每日3次，酒石酸美託洛爾12.5mg，每日2次。⑸其他對症治療，維持入院時治療不變。4周後頭暈、噁心等症狀明顯好轉。測血壓130/84mmHg。複查血肌酐177µmmol/L，肌酐清除率33.5ml/min，尿素氮10.7 mmol/L，血清總蛋白53g/L，白蛋白32g/L，24小時尿蛋白定量0.52g。2003年12月3日出院，定期門診隨診。2004年2月3日門診查血壓132/82mmHg，血肌酐179µmmol/L，肌酐清除率34.1ml/min，尿素氮11.1mmol/L，血清總蛋白54g/L，白蛋白33g/L，24小時尿蛋白定量0.49 g，病情穩定。